支架内再狭窄（ISR），串联病变，弥漫病变是目前常见且处理较为棘手病变类型，明确罪犯病变以及选择合适的支架落脚点是手术成功的关键因素。但当ISR合并弥漫、串联病变，又该如何处理？

我是来自南方医科大学南方医院的崔凯医生，今天借着这个有趣的病例给大家来分享分享我的看法。

病例诊疗过程

我们先看看患者基本情况，患者为64岁男性，反复活动后胸闷8年余，再发2月余，2013年于外院于前降支植入药物支架一枚，术后规律双抗服药一年；此后曾两次因胸闷就诊于我院，2018年于我院造影提示支架内再狭窄约50%，未行干预，予药物治疗。

LAD影像

LCX影像

LM影像

RCA影像

造影结果提示

1. LAD近段弥漫病变，最狭窄处80%，中段支架内80%狭窄、TIMI 3级血流（CRA 37°+LAO 31° CRA 32°）。

2. LCX远段约40%狭窄，血流TIMI 3级（CAU 31°+RAO 32° CAU 31°）。

3. LM-LAD弥漫性狭窄，最窄处约80%，血流TIMI 3级（LAO 42° CAU 38°）。

4. RCA开口约90%狭窄，血流TIMI 3级（LAO 45°+LAO 22° CRA 32°）。

针对造影进行分析，我总结出了三个影响决策的关键点

1. 右冠狭窄程度在90%，是否优先干预？

2. LAD支架内再狭窄为局限性狭窄，狭窄程度80%为临界程度，是否需要干预？

3. LAD总体多节段狭窄，是否考虑全程干预或者局部干预？

拆开分析，制定策略如下

1. 右冠狭窄程度约90%，且又位于开口处，影响心肌供血面积大，拟优先进行干预。

2. LAD的情况确实复杂些，近段呈弥漫性病变，中段支架内局限狭窄，单看狭窄程度近段和中段均在临界范围，因此确定实际引起功能性缺血位置尤为关键，我认为FFR可以给予我们明确的指导建议。

右冠处理过程

我们刚才也提到右冠开口的病变影响的血供面积大，因此需谨慎且规范处理，PSP^[1]过程不可缺少。

1. 预处理：6F JR 4.0 送导丝到RCA远端，Sion blue窦底保护，送3.5×5mm切割球囊预处理（10atm）。

2. 支架植入：送入3.5×13mm药物支架，于开口精确定位，12atm扩张释放。

3. 后扩整形：送入3.75×15mm NC球囊，定位支架远端，近段突出支架外，16atm后扩张。

4. 处理结果：支架贴壁良好，两端无夹层，血流TIMI 3级。

RCA手术过程

支架精确定位植入

支架后扩

RCA最终影像

前降支干预过程

右冠开口的病变治疗策略比较清晰，但LAD治疗前需要先明确病变位置，才能做好决策、精准干预！FFR作为指导PCI治疗的金标准，在临床范围中得到了广泛的应用，对于单支串联病变、弥漫病变、多支病变、分叉病变等类型的治疗策略制定以及支架植入后优化都具有很好的指导作用，因此我这里通过分析FFR数值及Pullback曲线，进一步确认罪犯病变或优先干预病变，从而精准狙击！

首先测得最小FFR值0.58，远远低于0.80，故LAD肯定要进行干预，但因是串联病变，优先干预近端弥漫性病变还是支架内再狭窄，需要进一步分析，Pullback曲线中压力跳跃可以给我们明确指示！对于串联病变中，病变位置处FFR曲线会出现一定的压力跳跃，通过对多处病变的压力跳跃阶差进行分析，选出最明显位置优先干预。

如前言所讲，FFR曲线有明显的两处压力跳跃点（如上图），分别对应支架内再狭窄处和近端弥漫病变处，此时只需分析两处位置压力阶差即可：

最终分析结果

1. 压力阶差一：LAD中段ISR段前后压力阶差为8mmHg；

2. 压力阶差二：近段弥漫狭窄前后压力阶差为17mmHg。

近端压力阶差明显大于ISR段，因此我们需要优先干预近段，而非ISR段！

清楚了病变位置在近端，避免了盲目处理支架内再狭窄所带来的麻烦，为确保LAD预后效果，依旧采用标准PSP操作规范化支架植入。

1. 预扩张：送另一Sion blue导丝至对角支保护，送2.5×20mm球囊进行预扩（12atm）。

2. 支架植入：送3.5×24mm药物支架至病变段，多角度定位，支架以12～14atm扩张。

3. 后扩整形：Rewire后送入3.75×15mm NC球囊对药物支架进行分段扩张（12～16atm）。

支架植入即刻，支架整体形态看起来还可以，但具体结果还需要进行功能学评估。因此这里进行FFR复测。

从复测数值上来看，FFR达到了0.81，植入即刻的FFR Gain为0.23，说明支架植入后血流改善效果十分明显，植入位置选择没毛病。通常来看做到这里基本上就可以结束下台了，因为从结果来看已经完全可以接受，但我个人还是建议从FFR Pullback曲线来进一步分析，做好支架术后的优化，以达到我们一直追求的最优PCI结果。因此这里再次进行FFR回撤：

回撤曲线显示

1. 两处压力阶差明显降低但仍然存在，近端新植入支架压力差10mmHg；

2. 且跨支架FFR梯度HTG=0.07＞0.05，进一步说明支架内还有优化空间。

（注：HTG为充血态下跨支架FFR的差值，HTG=支架近端FFR值-支架远端FFR值。）

因此我们分两步进行结果优化

第一步，通过高压球囊后扩张进一步优化新植入支架的形态，选用4.0×12mm NC球囊多角度定位进行分段再次扩张（18atm）。

第二步，针对近中段支架内再狭窄，寻求管腔处理，因本次已经植入两枚支架且LAD血管中已有两枚支架，为减少支架植入量，进行单纯球囊扩张处理。

最后我们通过FFR来看一下结果

从回撤曲线来看，FFR曲线整体平滑，没有明显的压力跳跃点，FFR数值也进一步改善达到0.89，FFR Gain为0.31，我个人觉得取得了十分不错的结果，可以结束下台。

重点回顾

 回过头再来看这个病例，也确实给我带来了很多启发

1. 遇见支架内再狭窄（尤其狭窄程度处于临界范围）一定需要干预么？——FFR能回答

2. 串联病变如何确定最优干预位置？——FFR也能回答

3. 术后治疗效果好不好，造影显示残余狭窄30%以下，是否可以下台？——FFR一锤定音

今天这个病例LAD虽然从造影上来看有支架内再狭窄，还有一段弥漫性病变，但其本质上还是属于单支的串联病变，那么针对这一类串联病变我也总结了一下我的诊疗心得：

大家也可以看到在处理这一类病变中，最核心的要素是FFR，而FFR最核心的动作在于Pullback，通过回撤曲线所带给我们的信息，可以让我们明确优先干预病变，让我们对于治疗效果有明确的评估，并进一步指导我们术后优化等等。虽然看起来操作上是增加了，但实际上FFR却是在为我们选择最合适的诊疗策略提供帮助，避免我们“误入歧途”，实际上给我们节约了一定精力和时间，同时也给患者带来了更好地预后和安全保障！

注释：

[1]PSP操作过程：

P：Prepare the lesion，良好的病变预处理

S：Size appropriately，选择合适的支架尺寸

P：Post-dilate，充分的后扩张