肉毒毒素是一种高效安全的产品，面部注射肉毒毒素之后，常见并发症通常很快就能自行缓解。今天我们主要关注一下，肉毒毒素注射后，出现非结核分枝杆菌感染的并发症。

非结核分枝杆菌(NTM)，广泛分布于水和土壤等环境中。可引起广泛的感染，包括肺部疾病、淋巴结病、皮肤和软组织感染和播散性疾病。

免疫抑制是NTM感染发生的重要因素。然而，随着微创美容治疗的日益增多，越来越多的免疫活性宿主被感染并表现为局部皮肤感染。

首先是2015年，墨西哥医生Dr. Angel Fernandez-Flores,，报道了一例肉毒毒素注射后继发非结核分枝杆菌感染的患者。

墨西哥病例

No.1 患者病史

45岁女性，五个月前注射过肉毒毒素。注射后没多久，在注射部位出现了病变，病灶逐渐增大。

No.2 体格检查

患者的注射点处有红斑、肿胀、温热、嫩斑和结节，主要集中在眼轮匝肌外侧部和降眉间肌。

No.3 病理检查

1 医生在其中一个病灶用细针抽吸，得到黄色的化脓性液体，然后送去微生物培养，对常见的细菌和分枝杆菌显示阴性。

2 使用克拉霉素+阿奇霉素，并对降眉间肌病变进行穿刺活检。活检显示肉芽肿浸润于真皮深层和皮下。肉芽肿呈上皮样，不规则形，无巨细胞。未见中央坏死，上皮样细胞呈混杂状，肉芽肿中心被脓肿所占据（见下图）。

No.4 医生处理

医生对感染的可能来源进行了调查，但是最后还是无法确定该病例的感染来源。根据抗酸杆菌的形态学证据，利福平被添加到克拉霉素和硫唑嘌呤中。病灶在40天内清除，残留炎症后色素沉着。

时隔4年，来自中国协和医院的孙秋宁教授，也在最近报道了一例小腿注射肉毒毒素后继发脓肿分枝杆菌感染的患者。

中国病例

No.1 患者病史

28岁女性患者，两周前接受了两瓶肉毒毒素注射瘦小腿，她出现了10天的多发性红斑和小腿疼痛结节。病人术后第二天开始定期洗澡，否认接触过可疑的受污染的水。第4天注射部位变红、肿胀。口服头孢呋辛和外用抗生素软膏，但未见明显改善。她没有发烧，而且身体健康。

No.2 体格检查

体格检查显示多发性红斑及伴压痛可触及的皮下结节 如下图)。无淋巴结肿大。常规血液检查正常。

No.3 病理检查

病理组织学显示，浅层血管周围有淋巴细胞和组织细胞浸润。深层真皮可见坏死及中性粒细胞浸润(见下图)。培养非结核分枝杆菌结果阳性。

No.4 医生处理

1 医生先局部应用莫匹罗星，但患者没有得到任何改善，结节变得更红、更肿。(见下图)。

2 病人随后服用莫西沙星、克拉霉素和利福平6个月。病灶在3周内开始好转，6个月后疤痕和色素沉着愈合(见下图)。

总结

脓肿分枝杆菌是非结核分枝杆菌的一种。注射肉毒毒素后感染非结核分枝杆菌是罕见的，很容易被误诊为常见的化脓性感染。早期微生物检查对诊断是必要的。

这两个并发症案例提示我们肉毒毒素注射中的任何一个环节出现污染，都有可能发生意想不到的并发症，所以医生同道们一定要严格按照操作流程来注射肉毒毒素，以避免这种特殊的感染。一旦发现不良反应，应该及时上报并且对症治疗。

参考文献

Marcela S L , Gerardo-Victor S A , Angel F F . Mycobacterial infection after cosmetic procedure with botulinum toxin a[J]. Journal of Clinical & Diagnostic Research Jcdr, 2015, 9(4):01-2.

Fang, R., & Sun, Q. (2019). Mycobacterium abscessus infections following injection of botulinum toxin. Journal of Cosmetic Dermatology. doi:10.1111/jocd.13094