开放气道导致下颌脱位的处理和预防建议

时间:2024-07-16 12:01:24   热度:37.1℃   作者:网络

哎呀!病人怎么嘴巴合不上了?这种尴尬的情况,作为麻醉医生的你遇到过吗?实际上,我们经常说的下颌脱臼一般指颞下颌关节脱位,或者叫颞颌关节脱位。

颞下颌关节脱位是指髁突滑出关节窝以外,髁突与关节窝、关节结节或关节盘之间完全分离,以致不能自行复回原位(图1)。分类就不赘述了,临床上以急性和复发性前脱位较常见。

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图1:颞下颌关节正常解剖图和脱位图

颞下颌关节脱位是口腔科医生急诊经常遇到的情况,而麻醉医生偶尔可能会在托下颌面罩给氧过程中遇到,或者放置喉罩过程中张口度过大导致,出现概率因个人手法和病人情况而异。本人最近十年遇到过大约3-4次,第一次是在病房急诊插管,托下颌把病人嘴巴整合不拢了,当时呼叫了口腔科医生前来协助,目睹了他的复位手法。另一次是在胃肠镜手术时,该患者年老体弱,颞下颌关节囊松弛,再加之麻醉药物的松弛作用就很容易脱位。还有一次是在手术室喉罩插管,该患者是一位习惯性脱位患者,一个月内自发性脱位10余次,放置喉罩的时候发现患者嘴巴合不拢了。一般来说容易脱位的,也意味着容易复位,所以遇到此类情况不要过于慌张和手足无措,可以先尝试自己复位,实在不行再呼叫口腔科医生或者上级麻醉医生协助。

下颌关节复位的常见方法有口内法和口外法两种。临床上选择口内法较多,具体操作是:取端坐位,操作者位于正前面,两拇指缠上纱布,深入脱位者口腔内,两拇指尽可能向后放在下颌磨牙颌面上,复位时拇指按压下颌骨向下,其余手指将颏部慢慢的上推,力量逐渐加大,这时可听到弹响声,即可将下颌关节复位。我个人的经验是,麻醉后患者下颌松弛,可以单手,将大拇指放进患者口内,抓住下颌骨,轻柔地按照下-后-上的步骤(图2),一般也是可以复位进去的。

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图2:下颌骨脱位口内复位法

实际上我更倡导预防为主的理念,避免出现“先污染后治理”的被动局面,对于脱位高危患者尤其要注意托下颌面罩给氧的时候的手法。无创开放气道主要有仰头举颏法、仰头抬颈法、双手抬颌法三种(图3)。前两种需要排除患者颈椎损伤。

1.仰头抬颏法:一手的小鱼际下压前额部,使其头部后仰。另一手的食指和中指托起患者下颌的下方,将颌部向前抬起气道打开。这种方法在心肺复苏时使用非常普遍。

2.仰头抬颈法:一手抬起患者颈部,另一手小鱼际压患者的前额头,使其头后仰,从而打开气道。

3.双手抬颌法:双手从两侧抓起病人的双下颌并托起,使头后仰,从而打开气道。多用于颈部有损伤的患者。

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图3:仰头抬颌法和双手托下颌法

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图4:单手面罩给氧和双手面罩给氧

单手面罩通气也是麻醉医生必须掌握的技巧(图4),但是遇到特殊病人,比如肥胖/消瘦/无牙/有须等,就不容易托好或者漏气,所以大部分麻醉医生还是倾向于双手托面罩。我们还会遇到插了鼻胃管的患者,扣面罩很容易漏气,如果强行用力压面罩的话也会导致用力过度,效果也不佳,可以尝试在胃管出面罩的部位放一个橡胶手套的小技巧。(图5)

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图5

双手托颌法要想避免颞下颌关节脱位需要注意的地方,个人有几个经验总结:

1.食指或者中指可以轻轻的感受关节囊的松紧度,太松的话,施力的点尽量避开关节囊部位.

2.向上施力的分量不宜过大,满足上下牙列基本咬合对齐即刻,向患者头侧施力的分量(往麻醉医生自己方向拉的力)可以稍微大一点,并适度举颏,融合仰头举颏和双手托下颌两种手法(图6)。

3.如果遇到张口度较紧,或者肌松还未完全起效的情况,受开口器的启发,可尝试直接把牙垫置入患者口中辅助开放气道(图6),这样托下颌会省力不少,尤其对于牙列向内的患者效果立竿见影。

通气效果我们可以通过气道压,胸廓起伏,设置潮气量和实际潮气量差值,二氧化碳波形形状和数值等判断,气道开放不佳容易将气体压入胃内,特别是小儿,胃胀气除了增加呕吐风险还会影响外科医生做手术。

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图6:托颌法和牙垫辅助通气法

以上主要是个人经验分享,欢迎各位同行留言交流!

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