每个人都是自己生命的掌舵人，在航行于生命之海的旅途中，难免会遇到风浪与挑战，尤其是在面对疾病与衰老的终极考验时。姑息治疗与安宁疗护，如同温暖而坚定的灯塔，为这段特殊旅程的旅人提供了不可或缺的指引与慰藉。

本文参考我国首部《姑息治疗与安宁疗护基本用药指南》^[1]，和读者分享肿瘤终末期和临终期患者常见的33个全身性和各系统的躯体、精神心理症状及难治性症状，推荐 23 种治疗药物，其中20种药物收录于我国现行《国家基本药物目录》。

一、姑息治疗与安宁疗护

在医疗领域，姑息治疗与安宁疗护作为新兴的临床学科，正逐步被广大公众和医疗工作者所认识和接受。这两门学科致力于通过多学科协作，为现代医学无法治愈且伴有严重身心痛苦的患者提供高质量的照护服务，让他们在生命的最后阶段能够舒适、有尊严地离世。

1 姑息治疗

姑息治疗，又称为支持治疗、生命末期照护、缓和医疗或舒缓治疗，是一种通过多学科团队（包括医生、护士、社工、心理咨询师等）协作，为患有无法治愈疾病的患者提供综合性治疗的方法。它的目标是缓解患者的疼痛和其他不适症状，提高生活质量，同时为患者家属提供必要的心理支持。一般认为预生存期超过1年及以上的患者较适合接受姑息治疗。

2 安宁疗护

安宁疗护实践以临终患者和家庭成员为中心，以多学科团队模式进行，主要内容包括疼痛及其他症状控制，舒适照护，心理、精神及社会支持等。一般认为预生存期不超过6个月或1年的患者适合接受安宁疗护服务。

二、姑息治疗与安宁疗护临床用药原则

1 姑息治疗与安宁疗护临床用药目的

姑息治疗与安宁疗护临床用药目的是改善患者躯体症状和/或精神心理症状，有效减轻患者身心痛苦，提高其生活质量。通过对濒死期患者的合理用药，改善患者死亡质量，直至患者舒适、有尊严的离世。通过指导临床医师和/或临床药师权衡药物使用的利弊，避免不合理用药导致患者用药依从性下降、不良反应增加，甚至引发药源性疾病和医药资源浪费等情况。

2 姑息治疗与安宁疗护临床用药流程

接受姑息治疗的患者预生存期较长，临床用药中除去对疾病、疾病治疗过程中产生的不适症状进行干预和改善，以提高患者的生活质量，还要考虑适当延长患者的生存时间。接受安宁疗护患者的预生存期较短，部分患者处于濒死期。临床用药要着重于不增加患者身心负担的前提下，改善临终期患者的身心痛苦，不去刻意延长患者的死亡过程。

评估患者病情，充分征求患者及家庭成员的意见并进行详细的解释和说明，尊重其知情权和自主选择权，为患者制定个体化用药方案，定期对用药效果及患者的自我感受进行评估， 以便及时调整用药方案。

3 姑息治疗与安宁疗护临床用药注意事项 

医护人员和临床药师应督促并帮助患者认真执行既定用药方案，定期对疾病进行评估，注意具体用药细节，实施动态监测，及时修订和完善用药方案。

患者因使用多种药物，可能会增加药物的不良反应，对患者造成伤害，故用药应尽量“少而精”。当患者出现无法耐受的不良反应时，应注意权衡利弊，以尊重患者为原则，使患者处于舒适状态即可，而不是必须达到症状完全消失。

安宁疗护临床用药应尽量使用更方便的剂型、更合适的剂量，提高患者的依从性，改善临床症状，确保患者的舒适和尊严。

三、全身性症状临床用药原则

1 疼痛

疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历，约64%晚期肿瘤或转移癌的患者及59%接受抗肿瘤治疗的患者均会发生疼痛，约33%的肿瘤患者在完成抗肿瘤治疗后仍存在疼痛。在医院离世的清醒患者中，约50%存在中、重度疼痛。

疼痛的治疗以WHO发布的疼痛三阶梯治疗为基础，轻度疼痛可使用对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药。中度疼痛可使用弱阿片类药物进行治疗，如镇痛效果欠佳，可视临床实际情况， 使用低剂量强阿片类药物联合非阿片类镇痛药物。重度疼痛可使用强阿片类药物如吗啡进行治疗。若镇痛效果欠佳，可酌情联合使用非甾体类抗炎药或辅助镇痛药物。长期使用阿片类药物的患者首选口服给药，吞咽困难、肾功能损害或依从性较差且需长期使用阿片类药物镇痛的患者可使用阿片类药物透皮贴剂。根据患者的病情和身体状况，应用恰当的镇痛方法，动态评估及时调整阿片类药物的用量，预防和控制药物的不良反应，当疼痛控制不佳、副反应不能耐受则考虑阿片类药物的转换，具体见表1-3。患者出现爆发痛时，给予阿片类药物的即释剂进行解救，一般情况下，解救剂量为前24 h使用阿片类药物总剂量的10%~20%。患者出现吗啡中毒，需给予纳洛酮解救，静脉注射，首剂0.4~0.8 mg，无效可重复一次，因纳洛酮的作用仅持续 45~90 min，故必须根据病情重复用药，以巩固疗效。

表1 阿片类药物的减量处理

表2 阿片类药物的转换处理

表3 阿片类药物的不良反应处理

2 发热

发热是指机体在致热原作用下或各种原因引起的体温调节中枢功能障碍时，体温升高超出正常范围。疾病终末期患者临床意义上的发热通常是指下丘脑体温调定点上移导致的体温升高（>38.5 ℃）。

预生存期较长者，应尽量纠正发热的可逆因素。预生存期较短者，可首选对乙酰氨基酚或非甾体类抗炎药。癌性发热者可使用非甾体类抗炎药和糖皮质激素类药物。

3 水肿

水肿是指过多的液体聚积于组织间隙，导致组织肿胀，常见于心力衰竭、肾衰竭、低蛋白血症、静脉阻塞、肿瘤等终末期患者，恶性肿瘤终末期患者水肿的发生率约为11.1%。

终末期患者合并心力衰竭、肾衰竭或高血压等疾病时，可考虑使用利尿剂如呋塞米。终末期肝病合并肾衰竭时，如必须使用利尿剂，可首选螺内酯。

4 瘙痒

瘙痒是患者自觉皮肤不适的一种主观感受，是由皮肤病变、各系统疾病或心因性疾病引起的不良感觉，表现为持续强烈抓挠欲望。恶性肿瘤患者全身瘙痒的发生率约为27.1%，结肠癌患者瘙痒的发生率约为30%，前列腺癌约为24.2%，乳腺癌约为26.5%， 卵巢癌约为28%。

肿瘤相关性瘙痒可选择糖皮质激素类药物，如地塞米松。胆汁淤积性瘙痒可使用糖皮质激素类药物，如地塞米松、考来烯胺、利福平等。肾衰竭患者出现的局部或全身性瘙痒，可使用加巴喷丁、舍曲林等，也可以配合使用紫外线进行光疗，未成年人慎用。精神障碍性瘙痒可使用抗抑郁药物，如米氮平、帕罗西汀等。老年皮肤瘙痒常用药物为多磺酸黏多糖，也可使用维生素E乳等外用制剂。

5 乏力

乏力是指患者在躯体或精神上感到精力不足的一种主观感受，是一组由躯体、认知和情绪等方面症状构成的复杂症候群，与疾病和治疗因素密切相关，终末期恶性肿瘤患者乏力的发生率约为74%。

终末期患者的乏力，可短期使用糖皮质激素类药物，如地塞米松。预生存期较长者可酌情服用人参，连续服用约8周后，有助于改善乏力。

6 恶病质

恶病质是一种与严重疾病相关的复杂代谢综合征，其特征是患者多伴有厌食，体质量显著减轻，肌肉组织减少，伴或不伴有脂肪减少，并逐渐出现进行性功能损害，且不能被常规的营养支持治疗完全纠正的全身虚弱状态。50%~80%的晚期恶性肿瘤患者会发生恶病质。

糖皮质激素类药物如地塞米松可以起到提升食欲来改善患者主观感受的作用。

7 高钙血症

高钙血症指血中钙水平异常升高，是终末期患者常见急症。正常成人血清总钙参考范围为 2.25~2.75 mmol/L，血钙>2.75 mmol/L称为高钙血症，>3.75 mmol/L 称为高钙危象。高钙血症患者常出现疲劳、嗜睡、恶心、多尿、意识模糊等症状，如得不到及时治疗，可能出现不可逆的肾损害、昏迷或死亡。恶性肿瘤患者发生高钙血症的预后较差，约50%的患者确诊高钙血症后1个月内死亡，约75%的患者3个月内死亡。

预生存期较长者，可口服或静脉注射 0.9% 氯化钠注射液进行补液治疗，补液时应密切监测患者的液体摄入和尿排出量。濒死期患者高钙血症，一般不推荐静脉补液治疗，以免因刻意延长患者的死亡过程，增加其身心痛苦。治疗高钙血症还可使用双膦酸盐如唑来膦酸或降钙素。

四、呼吸系统症状临床用药原则

1呼吸困难

呼吸困难是指患者感到呼吸不适的主观感受，常表现为不同性质和不同程度的缺氧、胸 闷及呼吸费力。

终末期患者可使用阿片类药物如吗啡，首次使用阿片类药物的患者，宜从较低剂量开始滴定。必要时口服2.5~10 mg/2 h或静脉注射1~3 mg/² h。对于已使用过阿片类药物镇痛者，可在原有剂量的基础上酌情增加25%的用量。

可使用糖皮质激素类药物治疗由癌性淋巴管浸润、放射性肺炎、上腔静脉阻塞综合征等引起的呼吸困难。

表4 姑息治疗与安宁疗护基本药物用法用量及说明

参考文献

[1]海峡两岸医药卫生交流协会全科医学分会.姑息治疗与安宁疗护基本用药指南[J].中国全科医学,2021,24(14):1717-1734.