01 病例资料

患者男性，75岁。因间断胸闷7年，加重伴胸痛半月。

既往史：10年前因“腰椎间盘突出”于我院行手术治疗，具体不详。

否认高血压，否认糖尿病，否认脑梗死，否认脑出血。

现病史：

① 7年前劳累后始出现胸闷，无胸痛、放射痛，休息5～10分钟后可逐渐缓解。于当地治疗，给予“阿司匹林肠溶片、脑心通、复方丹参滴丸”等，平素间断应用药物，症状控制一般。平素一般活动不受限，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿。

② 4年前因“胸闷、胸痛”就诊于我院，诊断为：急性非ST段抬高型心肌梗死，给予行冠脉造影检查示：前降支近段硬化，最重处99%×10mm狭窄，前向血流TIMI 1级；回旋支近段90%×10mm狭窄，远段95%×10mm狭窄，钝缘支近段100%狭窄，前向血流TIMI 3级；右冠脉近段90%×10mm狭窄，远段硬化，前向血流TIMI 3级。择期分次给予前降支植入支架2枚，右冠脉近段植入支架1枚。

③ 后再次因胸痛住院于第一钝缘支植入1枚支架，院外规律服用药物。

④ 半月前（2023-06-20）活动后再次出现上述症状，伴胸痛，持续约4～5分钟。

⑤ 今为进一步诊疗来我院（2023-07-02 08:00），行心电图（08:07）示：窦性心动过缓，部分导联ST-T异常，其中V₁～V₃导联ST段抬高，门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”为诊断收入我科。

查体：

神志清，精神差，查体合作。口唇无发绀，两肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及大量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内1.5cm处，无抬举性搏动，心率55次/分，节律齐，心音有力，无心包摩擦音。腹部平、软，无压痛、反跳痛，未触及肿块，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。

02 入院检查

7月2日入院时心电图：

7月2日入院时血常规：

7月2日入院时生化：

7月2日入院时BNP、肌钙蛋白：

入院查糖化血红蛋白、凝血功能、D-二聚体均无异常。

7月2日心脏彩超：

03 入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

       心绞痛

       冠状动脉支架植入术后

腰椎间盘突出术后

04 入院后治疗方案

7月2日入院后：

抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片

改善循环：丹参注射液针

降低心肌氧耗及心脏负荷：美托洛尔片

调脂：阿托伐他汀片

扩冠：单硝酸异山梨酯片

营养心肌：环磷腺苷针

护胃：艾司奥美拉唑肠溶片

支持及对症治疗

05 冠脉造影

7月7日前降支造影：

左主干体部至末端10%～20%×4mm狭窄；

前降支开口至近段20%～85%×13mm狭窄，中远段支架通畅，支架远段内5%～10%×5mm，前向血流TIMI 3级。

7月7日回旋支造影：

回旋支开口至近中段60%～90%×18mm狭窄，第一钝缘支开口处闭塞，第二钝缘支近段闭塞。

7月7日右冠脉造影：

右冠脉开口至近段20%～40%×30mm，中远段40%～90%×15mm狭窄，远段60%～80%弥漫病变，前向血流TIMI 3级。

患者血管偏重，建议分次行PCI或冠状动脉搭桥术，患者家属表示商议后再做决定。

06 治疗过程

7月10日介入影像：

2.0×15mm球囊至前降支近段病变处，以12～14atm×5s预扩张3次。

血管内超声：

前降支近段斑块负荷77%，前降支内最小直径3.43mm，左主干内短径5.24mm。

因阶差较大，故决定精确定位于前降支开口。查看既往病历，原前降支中段支架为3.0mm。

为避免夹层，故选用3.0×22mm支架。远段与原支架重叠约2mm，近段精确定位于前降支开口（支架落脚位置为斑块负荷40%）。

2.5×15mm以12atm×3次。

NC RX 3.0×10mm以12atm×3次。

3.0×22mm支架定位于前降支开口处以12atm释放。

3.0×12mm以12～16atm后扩张3次。

复查血管内超声：

复查超声提示：前降支近中段最小支架内面积7.29mm²，前降支近段支架落脚点面积10.87mm²。

支架贴壁可，近端远端落脚点均无血肿及夹层。

07 PCI术后治疗方案

抗血小板聚集：氯吡格雷片（术前24小时已累计负荷600mg），替罗非班注射液4ml/h（25小时）。

抗凝：低分子肝素钙针4000U（术后至14日持续用q12h）。

7月14日患者诉胸痛，持续不缓解，伴大汗。

复查心电图：

08 再次上台

7月14日介入影像：

前降支开口闭塞，前向血流TIMI 0级。

2.0×15mm球囊至前降支开口至近中段12～14atm×3次。

扩张后复查。

3.0×10mm球囊以14～16atm×3次。

3.5×12mm以12～14atm×4次支架内扩张。

造影提示回旋支丢失。

选择另一根NS导丝至回旋支内。

选择2.0×15mm球囊以10atm×2次扩张开口至近段。

扩张后复查。

置入IABP。

因血压偏低送入IABP球囊导管至主动脉。

第2肋间水平以1:1反搏。

术中病情：

7月14日术中出现低血压、低氧血症和慢血流，给予阿托品、间羟胺、多巴胺和肾上腺素针间断应用。

给予高流量吸氧、面罩吸氧、无创呼吸机应用。

术中冠脉内应用替罗非班针10ml、尿激酶原针10mg。

出现室速和室颤，给予利多卡因针和两次电除颤。

胺碘酮针和氯化钾针应用。

7月14日入监护室后复查心电图：

7月14日入监护室后血气分析：

7月14日入监护室后血常规：

7月14日入监护室后降钙素原：

7月14日入监护室后BNP：

09 入监护室治疗方案

转入重症监护室。

无创呼吸机：模式ST，压力5～12cmH₂O，氧流量3L/min

抗血小板聚集：替格瑞洛片、替罗非班注射液（8ml/h）

调脂：依洛尤单抗注射液

减轻心脏负荷：呋塞米针、螺内酯片

抗感染：哌拉西林他唑巴坦钠针

血管活性药物：间羟胺注射液、多巴胺注射液

持续肝素钠注射液泵入、监测ACT、APTT

【7月15日病情】

夜间胸闷1次，持续约1小时余缓解。

持续主动脉内球囊反搏泵应用，心电触发后1:1反搏，反搏压112～144mmHg。

有创血压波动于79～114/49～71mmHg。

心率波动于69～88次/分。

多巴胺针及间羟胺针持续微量泵入。

入水量2200ml，出水量2500ml。

7月15日复查心电图：

7月15日血气分析：

7月15日复查心脏彩超：

7月15日复查下肢彩超：

7月15日复查胸片：

【7月16日病情】

患者未再出现胸闷、胸痛，未再出现恶心、呕吐。

持续主动脉内球囊反搏泵应用，心电触发后1:1反搏，反搏压波动于115～150mmHg。

多巴胺针逐渐减量后停用，间羟胺针减量至2mg/h泵入。

有创血压波动于（85～120）/（45～65）mmHg，无创血压波动于（110～150）/（45～70）mmHg。

肝素钠针持续静脉泵入，依APTT及ACT调节泵入速度，现以625U/h泵入。

替罗非班针持续以3ml/h泵入（患者出现牙龈、鼻腔出血）。

窦性心律70～90次/分，CVP波动于4～6cmH₂O。

入水量2270ml，出水量1750ml。

7月16日复查血气分析：

7月16日复查胸片：

【7月17日病情】

患者未诉特殊不适，持续主动脉内球囊反搏泵应用，心电触发后1:1反搏。

间羟胺针减量至1.3mg/h泵入，反搏压波动于95～113mmHg。

有创血压波动于（76～91）/（37～56）mmHg。

窦性心律69～88次/分，CVP波动于5.4～7.5cmH₂O。

肝素钠针持续静脉泵入，依APTT及ACT调节泵入速度，现以675U/h泵入。

替罗非班针持续以3ml/h泵入。

入水量2550ml，出水量2190ml。

7月17日复查心电图：

7月17日复查胸片：

【7月18日病情】

调整主动脉内球囊反搏泵辅助频率至1:2，约半小时后辅助频率减为1:3。

监护示：窦性心律，70～80次/分，血压波动于（80～110）/（40～70）mmHg。

拔除主动脉球囊反搏泵。

于7月21日转出监护室。

出CCU时复查血常规：

出CCU时复查生化：

检验结果（心肌酶变化）：

检验结果（APTT）：

【转入普通病区后用药方案】

抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片

调脂：阿托伐他汀片

降低心肌氧耗及心脏负荷：美托洛尔片

扩冠：单硝酸异山梨酯片

护胃：艾司奥美拉唑肠溶片

减轻心脏负荷：呋塞米片、螺内酯片

抗凝：低分子肝素钙针4000U q12h

【7月28日情况】

患者未再出现胸闷、胸痛。

神志清，精神一般，双肺听诊呼吸音清，双肺底可闻及细湿啰音。

心率68次/分，血压114/46mmHg。

病情稳定，计划近两日出院。

10 问题

支架位置是否合适？

支架内血栓如何形成？