近日，《Int J Gynecol Pathol 》杂志刊发了约旦病理医师Al-Hussaini等人的文章，提出良性子宫内膜息肉及宫颈管息肉中的靴钉样细胞会表达Napsin A，就很好的体现了病理诊断以形态学为基础的观点。

为帮助大家更好地了解相关问题，武汉市黄陂区中医医院病理科王强医师将该文要点编译介绍给大家。

 研究背景

子宫内膜息肉及宫颈管息肉在临床病理诊断中属于常见标本，且其中的上皮出现局灶“靴钉状”改变/化生的情况也并不少见。这种良性改变的特点是细胞的胞核增大、圆形、有轻度非典型，胞质丰富、透明或嗜酸性，核浆比低。有时会伴有多层表现并有小的乳头形成，后者一般并无间质轴心。

对于宫颈管息肉来说，靴钉样改变一般是继发于炎症所致，且诊断一般不会存在问题。不过，对于子宫内膜来说，靴钉样改变一般是继发于缺血及息肉的局灶梗死/坏死，表现为修复性现象；此时可能会误判为恶性前驱病变或局限于上皮的恶性病变，尤其是早期浆液性癌、透明细胞癌。浆液性癌一般容易排除，因为这种情况下免疫组化p53为野生型着色；排除透明细胞癌的时候，可能需要用到免疫组化Napsin A。不过，是否可以因为这一标记的阳性而做出诊断呢？！

 研究内容及结果

选择作者之一所在单位的相关存档病例进行分析，具体包括良性子宫内膜息肉22例，宫颈管息肉17例，均伴有靴钉状上皮，一般见于炎症或梗死区域。后续相关染色都是回顾性的，是因为偶有伴局灶梗死的良性子宫内膜息肉中靴钉状上皮免疫组化Napsin A阳性、且初始考虑早期的浆液性癌或透明细胞癌而进一步分析。同时，本研究中还纳入了3例存在类似上皮改变的子宫腺肉瘤。总之，所有病例都做了Napsin A免疫组化，部分做了p53、p16、ER、HNF1-β；相关抗体信息及免疫组化结果判读，请移步原文。

相关标本均为其他方面表现典型的子宫内膜息肉或宫颈管息肉，只是局灶有靴钉状细胞，或小的乳头状凸起而累及上皮表面，少见情况下为累及腺腔。靴钉上皮具体为立方状细胞，胞质丰富、嗜酸性或透明，细胞核大，有轻度非典型，核浆比低，核分裂少或无核分裂。一般这些细胞为单层分布，但部分病例中呈小乳头状，并有凸起及细胞脱落，无间质轴心。有时候靴钉样细胞会有炎症细胞浸润，尤其宫颈管息肉中，主要为中性粒细胞。

大部分病例中，相关改变并不会造成多大的诊断困难，很容易被判定为良性；但部分子宫内膜息肉病例中，会考虑局限于上皮的恶性病变。纳入研究的3例子宫腺肉瘤中，也有类似的靴钉状上皮。

免疫组化结果详见表1。具体来说，有8例Napsin A阳性，其中4例子宫内膜息肉，2例宫颈管息肉，2例腺肉瘤。所有阳性病例中，Napsin A的着色主要局限于靴钉状上皮，弥漫阳性与局灶阳性各4例。靴钉细胞的胞质是嗜酸性、还是透明表现，其Napsin A的阳性结果之间无明显差异。

其他免疫组化标记方面，所有做了ER检测的21个病例均为阳性，所有做了p53检测的22个病例均为野生型表达。进行了p16检测的病例均为阳性，其中团块状表达5例，非团块状表达7例。所有做了HNF1-β检测的病例结果也都是阳性，其中弥漫阳性12例，局灶阳性7例。不过，息肉中的正常宫颈管上皮和子宫内膜上皮也弥漫阳性表达这一标记。

表1. 靴钉状上皮免疫组化结果

备注：表中第一组为子宫内膜息肉，第二组为宫颈管息肉，第三组为子宫腺肉瘤；其中WT为p53的野生型表达。

 图例赏析

图1. （A）子宫内膜息肉，形态学为子宫内膜型腺体，背景为纤维性间质；（B）部分腺体衬覆细胞为靴钉状形态；免疫组化检测，靴钉状细胞胞质弥漫表达Napsin A（C），细胞核弥漫表达HNF1-β，但正常的子宫内膜腺体也是阳性表达（D）。

图2. （A）子宫内膜息肉，形态学为子宫内膜型腺体，背景为纤维性间质；（B）部分腺体衬覆细胞为靴钉状形态，胞质丰富、嗜酸性；免疫组化检测，靴钉状细胞胞质弥漫阳性表达Napsin A（C），p53为野生型着色（D）。

图3. （A）宫颈管息肉，间质伴炎症改变，表面细胞有靴钉状改变；免疫组化检测，本例靴钉状细胞不表达Napsin A（C），但HNF1-β弥漫阳性，且正常颈管腺体也有阳性表达（C）。

图4. （A、B）子宫腺肉瘤，部分腺体衬覆细胞为靴钉状形态；免疫组化检测，靴钉状细胞弥漫阳性表达Napsin A（C），p53呈野生型表达（D）。

 研究内容及结果

Napsin A是女性生殖道多个部位透明细胞癌诊断中的有用标记。尽管该标记一般被视为苗勒源性透明细胞癌的最佳标记，但和其他免疫组化指标一样，也并不完全特异，比如女性生殖道其他类型的癌中也有Napsin A阳性表达的报道，具体如子宫内膜样癌、浆液性癌、胃型腺癌；子宫内膜样癌中阳性表达Napsin A的情况尤其常见，尤其有透明细胞的时候。

其实文献中的确有局限于子宫内膜息肉的透明细胞癌报道，只是较为罕见。本文纳入研究的伴靴钉细胞改变的3例子宫腺肉瘤中，腺上皮中也有Napsin A的局灶阳性。这也可能会因此而考虑发生于腺肉瘤的透明细胞癌，这种情况文献中也偶有报道。形态学方面的非典型表现，有时胞质呈透明表现，再结合Napsin A的阳性表达，的确容易考虑为早期、或取材不到位的透明细胞癌。此时息肉中存在缺血或梗死，提示为反应性/修复性病变。当然，实际工作中还可以建议进行影像学检查排除明显的肿物。如本研究中一样，其他免疫组化指标（如p16、p53、ER等）也有助于排除恶性可能。

其实，文献中还有卵巢子宫内膜异位囊肿中所衬覆非典型上皮表达Napsin A的报道，与本文所述的子宫内膜息肉及宫颈管息肉中表现相似。Napsin A阳性也曾报道于其他良性子宫内膜病变中，尤其Arias-Stella反应中。

总之，本文报道了一个此前未曾注意到的现象，即子宫内膜息肉、宫颈管息肉、子宫腺肉瘤中的良性靴钉状细胞可能会有Napsin A的表达，这种情况可能会是一个诊断陷阱，病理医师应注意了解并避免误诊误判。与本文初始所述对应：病理诊断是个综合分析、评判的过程，一般来说，不能仅凭某一指标的阳性就做出恶性诊断！

参考文献及书籍：

Al-Hussaini M, Talia KL, McCluggage WG. Napsin A Immunoreactivity in "Hobnail" Epithelium in Benign Endometrial and Endocervical Polyps. Int J Gynecol Pathol. Published online May 6, 2024.

doi:10.1097/PGP.0000000000001037