代谢相关脂肪性肝病（MAFLD，既往也被称为非酒精性脂肪性肝病[NAFLD]）是全球范围内最重要的肝病之一，其发病率呈逐年上升趋势。多达1/3的代谢相关脂肪性肝病者可出现进行性脂肪性肝炎和肝纤维化，从而导致肝硬化、肝细胞癌（HCC），甚至死亡。《代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》对这类疾病的治疗进行了相关推荐（证据质量：高A，中B，低C；推荐强度：强1，弱2）。具体建议如下文所示。

临床上对于MAFLD的治疗需要进行多学科协作，具体的治疗方式包括改变生活方式、药物治疗和手术治疗。

一、改变生活方式

• MAFLD患者需要通过健康宣教改变不良生活方式，结构化的饮食和运动处方是治疗MAFLD的基石（B，1）。

• 减轻体质量是治疗MAFLD患者代谢紊乱和肝损伤的重要方法，体重指数（BMI）正常的患者通常也需要有一定程度的体质量下降（B，1）。

• MAFLD患者应该坚持能量负平衡饮食治疗，限制超加工食品、高饱和脂肪食物、高糖或高果糖食物、含糖饮料和果汁的摄入，并增加蔬菜和全谷类等高纤维素食物及富含不饱和脂肪酸食物的摄入（C，1）。

• MAFLD患者应该尽可能增加身体活动，个体化运动方式可以增加体育锻炼的安全性和治疗效果（B，1）。

• MAFLD患者应该避免包括不规则进食、软饮料、吸烟、饮酒，以及久坐和缺乏运动的不良行为（C，1）

调整饮食结构和增加运动是治疗MAFLD的基石。

• 在饮食方面，该指南建议多食用新鲜水果、绿色蔬菜、全谷物、富含ω-3多不饱和脂肪酸的食物等，这些食物对于降低MAFLD风险具有一定潜在作用。而每天减少500~1000 kcal能量可以逐步减重并减少肝脏脂肪含量，伴有胰岛素抵抗改善和转氨酶复常。同时需要多饮水并将每天钠盐摄入限制在2.3 g以内。此外，低碳饮食、低脂饮食、间歇性禁食（一种禁食和进食交替的饮食模式）、地中海饮食（这是一种被广泛推荐的健康饮食模式，富含全谷物、鱼类、坚果、水果和蔬菜）均可以减重且给患者带来代谢心血管和肝脏获益。

• 在运动方面，逐步增加运动量的锻炼可以增加骨骼肌质量和功能，并独立于体质量减少肝脂肪含量。每周进行3~5 d中等强度有氧运动、同时累计135 min以上时，可以改善MAFLD患者心肺功能并减少肝脂肪含量，每周累计150~240 min以上时还能减少体质量和腰围。每周3~5 d高强度间歇训练（包括2~4 min内进行1~5次高强度训练，间或进行2~3 min低强度恢复训练）也可以减少肝脂肪含量，并可能改善心肺功能。

二、药物治疗

• MAFLD患者并存的肥胖、2型糖尿病（T2DM）、血脂紊乱、高血压、心血管疾病（CVD）应该由相应的专科医师或全科医师规范治疗（C，1）。

• BMI≥28 kg/m²的MAFLD患者可以应用减肥药物，治疗T2DM时应优先选择有减重作用的降血糖药物（B，1）。

• MAFLD患者T2DM的治疗优先选择二甲双胍、吡格列酮、钠-葡萄糖转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂等对肝脏有潜在获益的药物（B，1）。

• MAFLD患者动脉硬化性血脂紊乱的药物治疗首选他汀类药物，但失代偿期肝硬化等严重肝病患者应该谨慎使用或暂停他汀类药物（C，1）。

• MAFLD患者高血压的治疗用药首选血管紧张素II转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB），合并临床显著门静脉高压时可以联用非选择性β受体阻滞剂（C，1）。

• 肝活检确诊的代谢相关脂肪性肝炎（MASH，既往也被称为非酒精性脂肪性肝炎[NASH]）以及非创伤性试验（NIT）提示肝脏炎症损伤和/或纤维化风险的MAFLD患者，可以选用1种肝损伤治疗药物长期治疗或建议患者参加临床试验（C，1）。

减肥药物：BMI≥28 kg/m²的MAFLD患者可以应用奥利司他、利拉鲁肽、贝那鲁肽等药物减重，合并T2DM者优先选用二甲双胍、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，以及司美格鲁肽等降糖药物。

降糖药物：二甲双胍作为超重/肥胖患者防治T2DM的一线用药，虽不能缓解MASH，但有可能减少MAFLD患者HCC发生风险。达格列净、恩格列净等SGLT-2抑制剂对于合并T2DM的MAFLD患者可以减轻体质量、改善胰岛素抵抗、改善心血管和肾脏结局、防治心力衰竭。利拉鲁肽、司美格鲁肽等GLP-1受体激动剂可以减轻MAFLD患者体质量和胰岛素抵抗。

降血脂药物：合并血脂紊乱的MAFLD患者可以根据CVD风险分层选用降血脂药物。他汀类药物是降低CVD风险的一线用药，同时可能延缓肝病进展、降低门静脉压力和延长肝硬化患者生存时间。不能耐受他汀或血脂未能达标时，可加用或换用依折麦布等。

降血压药物：合并高血压病的MAFLD患者应将血压控制在130/85 mmHg以下，首选药物为ACEI或ARB。

三、手术治疗

• 符合减重代谢手术标准的非硬化性MAFLD患者可以考虑应用代谢手术治疗MASH和肝纤维化（C，2）。

• MASH导致的失代偿期肝硬化、慢加急性肝衰竭、HCC患者可以考虑肝脏移植手术（B，1）。

• 合并进展期纤维化和肝硬化的MAFLD患者应该加强体质量和血糖管理，他汀类药物、二甲双胍、阿司匹林、戒烟、戒酒等有助于降低HCC风险（C，1）。

对于符合代谢手术标准且无明确肝硬化证据的超重/肥胖患者可以通过代谢手术治疗MASH，尤其是BMI>32.5 kg/m²且合并T2DM时。可采取的手术形式包括胃旁路术、袖状胃术、十二指肠转位术以及可调节性胃绑带术等。MASH相关肝硬化、HCC、慢加急性肝衰竭是成人肝移植的重要原因，这些类型患者可考虑采用肝移植手术治疗。

参考资料

[1] 中华医学会肝病学分会. 代谢相关（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）, 中华肝脏病杂志, 2024, 32(5): 418-434.

[2] Simon TG, et al., (2024). Aspirin for Metabolic Dysfunction-Associated Steatotic Liver Disease Without Cirrhosis: A Randomized Clinical Trial. JAMA, doi: 10.1001/jama.2024.1215. 

[3] Duell PB, et al., (2022). Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Cardiovascular Risk: A Scientific Statement From the American Heart Association. Arterioscler Thromb Vasc Biol, doi: 10.1161/ATV.0000000000000153.

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