前言：肺磨玻璃结节的影像诊断大部分时候都不难，不管影像科、呼吸内科、胸外科、病理科都能较为准确的判断出来，甚至网络上许多中医科的医生都在科普，说的有板有眼。那是怎么能做到的？当然是看多了！看多了是肺癌的磨玻璃结节的影像，从而积累了更多经验，以致更准确的诊断出来。当然要是不典型的大家都难，经验丰富的、能从细致找依据的医生可能会略好点。所以分析学习各种肺癌的典型影像表现，在术前精准诊断的重要手段，不单自己能回顾提升，也能帮助同道们，甚至结友们提高肺结节的科普知识。今天分享的这个病例是极其典型的以纯磨玻璃为表现的是早期肺癌的例子，通过此例的分析，能学习与掌握基本上所有可用来判断磨玻璃结节是肺癌的典型影像特征。

病史信息：

结友发现肺结节3个月，来杭州市肿瘤医院门诊，我们考虑必是早期肺癌，而且该手术了，所以办理入院并准备手术治疗。

影像展示与分析：

左侧病灶：

先看平扫：

左上肺尖部位磨玻璃病灶，轮廓与边界非常清楚。

邻近有血管弯征，表面不平有毛刺样征。

有血管进入与穿行，表面有浅分叶。

再看薄层：

病灶出现，密度较低，但轮廓与边界清。

像土豆似的，表面略不平，但收缩力不是很强，灶内密度略不均，但说不上显著实性成分。

邻近血管受病灶影响，在与病灶相邻部位被牵拉或影响到致血管凹向病灶侧，与病灶之间没有间隙。

血管弯征以及表面毛刺征，毛刺较为锐利，是短毛刺。

密度稍不均。

血管进入病灶内，并有灶内点状偏高密度。

最后看靶扫描重建影像：

非常典型明显的分叶征，而且有血管进入并穿行。

病灶内部看仍是纯磨密度，有多支血管进入，表面分叶明显，部分边缘有细毛刺征。

典型分叶征，表面凹凸不平，灶内血管穿行。

毛刺征与血管穿行，整体轮廓与边界清楚。

多方向多角度微小血管进入，灶内有血管穿行以致中间点状高密度，但肿瘤成分并无显著实性成分，灶内血管边界仍较清不毛糙。整体轮廓与边缘非常清楚。

血管走到病灶附近后被病灶凡响牵拉向病灶侧，血管与病灶间没有间隙；灶内有细微支气管通气征或扩张。整体轮廓与边界清。

血管进入与异常增粗，灶内血管穿行。边缘毛刺明显，整体轮廓与瘤肺边界清。

分叶、毛刺、血管征与血管穿行、轮廓与边界清、灶内局部细条状低密度（考虑细支气管扩张可能性）。

影像总结与临床决策：

综合以上影像表现，纯磨玻璃结节是早期肺癌的典型影像表现包括：

1、密度：纯磨玻璃密度，可略不均，但除了穿行血管以外没有显著实性成分；

2、边缘：轮廓与边界清楚，有细毛刺征，有浅分叶；

3、血管：有血管进入、血管穿行、血管弯征；

4、细支气管：灶内可有细支气管扩张形成支气管通气的样子；

5、时间：随访持续存在。

左上这个病灶不可能是良性，肯定就是早期肺癌，至少是微浸润性腺癌（因仍无实性成分），但更可能是浸润性腺癌贴壁为主型（因为有血管进入穿行以及异常增粗，病灶也较大）。由于位置靠肺尖，有这么多支血管进入，随访持续存在，考虑该手术干预切除，但因为纯磨，加上右侧仍有病灶也考虑恶性，宜首先考虑单孔楔形切除，淋巴结可采样或不采。

右侧病灶展示与分析：

影像展示：

平扫可见右上叶一磨玻璃密度结节。

密度稍显高，有一细线状连到胸壁侧。

密度不太纯，像混合磨玻璃密度。

形态不规则，轮廓较清。

靶扫描见病灶像慢性炎伴纤维增生，因磨玻璃部分显得较淡，而且没有膨胀性，与胸壁粘连的条索较细长，密度显得较高。

但这层面见病灶轮廓却较清，并有细小血管发出分支进入病灶。

上图视角看病灶混合磨玻璃密度，边缘有毛刺征，胸膜牵拉也有，血管也是进入病灶，整体看上去很不舒服，像恶性些，而且可能是浸润性癌。

病灶轮廓与瘤肺边界清，灶内有实性成分，胸膜有牵拉，只是较细。有血管发现分支进入病灶。

磨玻璃密度伴点状灶内高密度，轮廓与边界清。

综合以上影像来看，右侧此灶也更符合肺癌的影像特征，至少放着当良性病灶是不放心的。得随访后进展干预或择期干预处理，取得病理依据才能放心。

最后结果：

杭州市肿瘤医院肺癌多学科团队经过讨论，认为：1、患者左上叶与右上叶病灶均考虑恶性，其中左侧更为典型，如果按概率来讲，左侧几乎100%，右侧80%是早期肺癌；2、双侧均考虑要干预处理，但因左侧病灶更大，更典型，建议先处理左侧，之后间隔3-6个月复查关注对比右侧病灶，若进展或与患者充分沟通后不进展均可考虑右侧手术干预切除；3、由于左侧病灶仍无显著实性成分，位置靠肺尖，又有右侧病灶很可能要二期处理，建议亚肺叶切除，楔形切除或尖后段切除均可，但倾向楔形以更多保留肺功能；右侧可考虑二期楔形切除。经过与患者的充分沟通，最好同意并选择我们讨论的方案。胸外科手术团队为其进行了“单孔胸腔镜下左上叶部分切除加淋巴结采样术”。

大体标本见切面灰白，质较硬。

病理示微浸润性腺癌。

淋巴结采样阴性。

感悟：

肺结节的影像诊断，从典型的入手，不断积累经验，再加上不太典型的表现病例的手术前后对照，不断纠偏，总能够不断增加术前诊断的准确性。如果把这些经验与广大同道以及结友分享，我想总会多多少少提高一点大家对肺结节的认识。有许多长期关注本公众号的朋友，经过我们的反复病例分享与科普，有些非医生的也能对肺结节的影像判断说出个大概，甚至在他们的朋友查出肺结节后，他们自己先看了再向我问诊，结果他们的判断也是准确的，与我的想法一致！我想，这就是持续努力分享的价值所在，为结友，也为同道们提供更多的临床经验。当然影像诊断是一个方面，临床的决策更是一个方面，何时干预以及采取的方式更加考量不同医生的理念与水平。