流感重症,一场死神竞赛

时间:2023-08-31 13:48:20   热度:37.1℃   作者:网络

流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病,其中甲型和乙型流感病毒每年都呈季节性流行,甲型流感病毒尤其可引起全球大流行。我国每年10月开始,各地陆续进入流感冬春季流行季节。典型的流感症状包括发热、头痛、肌肉痛和全身不适,体温可达39~40℃,伴随畏寒、寒战,全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状,同时常有咽喉痛、干咳,可能伴有鼻塞、流涕、胸骨后不适,颜面潮红,眼结膜充血等。有些患者症状较轻或无症状,但大多数呈现自限性。然而,流感的重症病例可引发肺炎,甚至导致肺泡受损。

在某些情况下,流感可能并发肺结节。对于流感并发肺结节的情况,需要及时进行诊治。

一、肺结节的诊断

随着胸部低剂量薄层CT在临床上广泛应用与体检的大规模实施,肺结节检出率已升至22%~51%,且在随访中每年新增肺结节检出率为3%~13%。肺结节按数量分为单发肺结节和多发肺结节;按密度分为实性结节、部分磨玻璃结节和纯磨玻璃结节;按大小分为肺结节(≤30 mm)、肺小结节(≤10 mm)和肺微小结节(≤5 mm)。

二、肺结节的良恶性评估

肺结节的病因有良性和恶性之分。其中良性病变主要包括:

(1)良性肿瘤:错构瘤、纤维瘤、软骨瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤等;

(2)感染或炎性病变:肺炎、结核、肉芽肿、真菌、机会性感染、脓肿、局灶性组织性肺炎、间质性肺炎、瘢痕性纤维化、类风湿性关节炎坏死结节、韦格纳肉芽肿等;

(3)血管性病变:肺动脉瘤、肺静脉曲张、肺动静脉畸形、肺梗塞、肺泡出血、血肿等;

(4)其他:肺内淋巴结、肺不张、支气管囊肿、黏液嵌塞等。

恶性病变包括:

(1)原发性肺肿瘤,如肺腺癌、肺鳞癌、小细胞肺癌、神经内分泌癌、类癌、恶性原发性肺淋巴瘤等;

(2)转移性恶性肿瘤。

评估手段包括以下六方面:

1、临床信息:采集与诊断和鉴别诊断相关的信息,如:年龄、职业、吸烟史;慢性肺部疾病史;个人和家族肿瘤史;治疗经过及转归。

2、影像学检查:胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息,推荐肺结节患者行胸部CT检查(结节处行病灶薄层扫描),薄层(≤1mm层厚)DICOM文件可用于AI进一步分析。建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为:扫描参数:总辐射暴露剂量为1.0mSv;kVp为120,mAs≤40;机架旋转速度0.5;探测器准直径≤1.5mm;扫描层厚5mm,图像重建层厚1mm;扫描间距≤层厚(3D成像应用时需有50%重叠);扫描范围:从肺尖到肋膈角(包括全部肺),扫描采样时间≤10s,呼吸时相为深吸气末,CT扫描探测器≥16排,不需要注射对比剂。

3、肿瘤标志物

目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断,但有条件者可酌情进行如下检查,如果在随访阶段发现下述肿瘤标志物进行性增高,需要警惕早期肺癌。①胃泌素释放肽前体(pro gastrin releasing peptide,Pro-GRP):可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物;

②神经特异性烯醇化酶(neurone specific enolase,NSE):用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测;

③癌胚抗原(carcino-embryonic antigen, CEA):目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察;

④细胞角蛋白片段19(cytokeratin fragment,CYFRA21-1):对肺鳞癌的诊断有一定参考意义;

⑤鳞状细胞癌抗原(squarmous cell carcinoma antigen,SCC):对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。

4、功能显像:不建议对所有病人都做功能显像,做PET-CT主要有这样二个目的。为了鉴别诊断是否为肿瘤,现在基本使用AI鉴别。多发肺结节需要除外转移性肺癌的时候要做PET-CT,还有就是在手术前做PET-CT,当做术前检查。

三、肺结节的治疗

 因为肺结节病有一定的自发缓解率(Ⅰ期自发缓解率为55%~90%;Ⅱ期自发缓解率为40%~70%或Ⅲ期自发缓解率为10%~20%),故结节病的治疗需根据临床表现、受累部位、严重程度的不同而进行选择。

当患者处于无症状的0或Ⅰ期时,通常无需治疗,

对于无症状的Ⅱ或Ⅲ期肺结节病, 若疾病稳定且仅有轻度肺功能异常, 也不主张系统性激素的治疗。若有①明显的呼吸系统症状,如咳嗽、呼吸困难、胸痛等或明显的全身症状,如乏力、发热、体重下降等;②肺功能进行性恶化;③肺内阴影进行性加重时,可选择使用系统性激素治疗,常用泼尼松0.5mg/kg·d或20~40 mg/d;治疗2~4周后逐渐减量至5~10mg/d维持治疗,总疗程6~24个月。有咳嗽、气短等呼吸系统症状、支气管黏膜多发结节的胸内结节病患者,可使用吸入激素。若有肺外的重要脏器受累,如心脏、神经系统、眼部、肝脏等时,影响患者生活质量时,推荐进行系统性激素治疗。

对于使用了系统性激素治疗后,疾病未得到有效控制的结节病患者,可加用甲氨蝶呤来改善患者的FVC和QoL(常用剂量为10~15mg/周),不耐受时可选择硫唑嘌呤、来氟米特、霉酚酸酯等。

如果使用了甲氨蝶呤或其他免疫抑制剂后疾病仍进展的患者,可添加生物制剂进一步治疗,如肿瘤坏死因子-α抑制剂:英夫利昔单抗、阿达木单抗等。

如患者出现了结节病相关疲劳,可先进行6~12周的肺康复训练和/或吸气肌训练以改善疲劳。经过训练后,疾病活动无变化,但仍存在疲劳,可使用哌醋甲酯、莫达非尼等神经兴奋剂用于治疗结节病相关疲劳。  

四、总结

    因此,虽然流感属于自限性疾病,但部分患者因出现肺炎、肺结节等并发症或基础疾病加重发展成重症病例,少数病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、肥胖者、孕产妇和有慢性基础疾病者等高危人群,也可发生在一般人群。因此对于高危人群应格外重视。

参考文献

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