造影导管损伤动脉开口

冠脉造影

胸痛患者择期造影，发现右冠脉近端中度狭窄病变，远端血管大致正常。

5F多功能造影导管进入右冠脉开口后出现压力嵌顿，推注造影剂时没有逆向反流，故推注1次造影剂后退出造影导管，再次进入造影导管到右冠脉开口完成另外体位造影。

前降支在对角支发出处严重狭窄，对角支开口部正常，前降支近段及左主干末端轻中度狭窄，回旋支远端闭塞病变。

治疗过程

准备处理前降支中段病变。

经桡动脉入径，6F EBU 3.5指引导管，前降支内ATW导丝，对角支内BMW导丝，2.0×20mm球囊扩张前降支病变，由远及近植入2.5×33mm、3.0×29mm两枚药物支架。

造影发现前降支支架近端形成夹层。保持前降支和对角支内导丝，Pilot 50导丝通过回旋支闭塞处，1.5×15mm球囊扩张回旋支闭塞段，开通回旋支。

左主干至前降支3.5×18mm支架植入后（跨过回旋支开口），前降支近端夹层封闭成功。最终完成回旋支与前降支的对吻扩张。前降支支架局部膨胀不全，但没有进行高压后扩张。

病情转归

患者返回病房后2小时突然出现剧烈胸痛，血压稳定，体表心电图提示无ST段改变，不能除外左冠脉支架内血栓形成，紧急返回导管室复查造影。

经桡动脉（如果没有保留桡动脉鞘，应该优先选择股动脉）入径。左冠脉造影显示前降支无支架内血栓形成，此时考虑右冠出问题。

直接更换6F JR 4.0指引导管，少量造影剂冒烟显示右冠脉近端完全闭塞，有螺旋型夹层产生，没有进行右冠脉造影采集图像。

缓慢操作BMW导丝，导丝没有阻力而顺利到达右冠脉远端，进行造影见远端血管无显影，不能确定导丝是否在血管真腔。

2.5×20mm球囊沿导丝进入闭塞的右冠脉，回撤球囊的同时推注造影剂，结果夹层快速向远端扩展。

进入第2根BMW导丝，没有阻力的情况下到达远端，但仍然不能确定2根导丝是否在血管真腔。再次造影时夹层快速向远端进一步扩展。

左侧位再次造影时，造影剂突破夹层进入后降支，由于右冠脉1个分支恢复血流。患者胸痛症状明显好转。

因始终不能确定导丝是否在血管真腔，且患者症状缓解，决定终止操作，为防止夹层进一步扩大，未进行更多次造影。

二次入院治疗

6个月后患者因胸闷、气短加重再次入院，左冠脉造影显示左主干至前降支3枚支架通畅，无支架内再狭窄，对角支开口无明显狭窄。左冠脉为右冠脉远端提供明显侧支循环。

右冠脉造影不同部位假腔和真腔相互交通，多处严重狭窄，远端分支通过侧支血管相连，血流速度缓慢。