乔江涛主任:手把手教你学会结肠镜操作!

时间:2023-03-31 14:25:13   热度:37.1℃   作者:网络

笔者目前做结肠镜,3 min内到达回盲瓣率为50%,5 min到达率达40%,剩下10%多为特殊患者,无准确到达时间。回肠末端进镜率达98%,总体失败率较低。因从事结肠镜操作略有经验,故而分享给各位初学者,以期造福更多结肠疾病患者。

1.操作人数

笔者认为单人操作结肠镜比双人操作更好,因为他人与你配合的默契度无法与自己左右手的默契度持平。

2.操作姿势

结肠镜初学者操作往往需要较长的时间,建议先尝试坐姿操作,调节好座椅和床的高度、显示器的位置,调整好坐姿,手臂放松,以方便长时间操作,节约体力,减轻身体负担。

3.心态

放松心情,忌骄忌躁,牢记欲速则不达,反而容易适得其反。当进镜遇到困难肠道过不去时,可以稍事暂停,深呼吸,活动一下肩颈,再行操作。若上述操作无效,可与患者沟通,建议其翻身,或按压腹部,以微调肠道位置。

4.持镜姿势

左手握螺旋,右手持镜身(图1),双手不要互相帮忙,养成良好习惯。笔者犹记初学时,一着急右手就过来帮左手调螺旋,恩师就上来打手。

注:左为右旋;右为左旋

图1  持镜姿势

5.充气量

若充气过多,致使肠管拉伸、变长,则镜长不足,肠道弯曲处易成锐角难以通过,使患者治疗体验感不佳。因此,进镜充气是个技术活,以可见腔、腔不圆为宜,无准确数值,存在个体性差异,故而熟能生巧。退镜时尽量充气,使皱褶全部打开,避免遗漏,退出一段距离拍好照片,再进镜抽净气体,以免患者治疗后腹胀。

6.操作手法

(1)进镜

循腔进镜是人尽皆知的事情,但是真正操作起来却很难。进入直肠后,轻而易举就到乙状结肠了,但乙状结肠是肠镜操作相对困难的地方,故而内镜室流传着一句话“成也乙状结肠,败也乙状结肠”。

若顺利通过乙状结肠,后续的操作也会轻松很多。由于乙状结肠弯曲较多,常有视野盲区,当进镜遇到盲区时,可使镜头先探入,再配合旋镜和轻打螺旋、送气,寻找与皱壁垂直的方向进镜,多可找到肠腔。若仍然找不到,可找反折点勾住镜头,轻轻回拉,配合上下稍打螺旋寻找肠腔。

笔者在临床曾遇到“极品肠道”,经验性进镜行不通,只能盲探。但操作一定要轻柔,切不可盲目用力,以免盲区穿孔,造成不可挽回的医疗事故。若实在困难,可向前辈求助。

(2)抖镜

遇到肠腔相对较好(直、阔),不要着急推进,此时应先回正镜身和螺旋,抖镜、来回快速进出(Jiggling手技,图2),这样可以叠肠、减少结襻。

图2  Jiggling手技示意图

(3)解襻

当结肠镜在肠腔内自由度受限,进镜困难、进镜镜头倒退时,多考虑为结襻,即镜身扭曲打结。此时应暂停前进,回拉到相对较直的肠腔解襻(图3)。笔者常用右旋镜身、左手内收法解襻,多可解开。以突感进镜顺畅,进出旋转得心应手为准。若实在解不开,可拉回至直肠重新进镜。

注:左为向右弯曲的肠腔;右为内镜先端以右旋+向上打钮的方式通过

图3  解襻

(4)拉镜

普通结肠镜1.3 m,正常情况下进镜0.6 m左右到达回盲瓣。初学者往往遇到镜子不够长的问题,到达肝区时镜子全部进入患者体内。为什么镜子不够用呢?原因是操作者不会拉镜,也称缩肠取直,是一种以退为进的手法。当遇到反折部位(直乙结合,降乙结合、脾曲、肝曲)时,应先用右手旋转镜身调整进镜位置至12点位,次选6点位,将镜头探入,左手打上或下螺旋,勾住、回拉,已经过去的肠管便会缩短,镜头自然前进过弯(图4)。此时会发现患者体外的结肠镜变长,而镜头却距离“目的地”更近了。但过去反折部后也不要着急,应回正镜头,稍吸气、抖镜,再前进。

图4  拉镜

(5)回肠末端的进法

镜子到达盲肠后,若没有扭曲,回盲瓣应该在操作者的10点位置。若在对侧或上下,应调整解襻,争取将回盲瓣“归位”。当看清回盲瓣时,向其贴近,右手逆时针轻旋15°左右,配合左手螺旋UP,便可进入回肠末端。

贴近滑入过程中,若黏膜贴近镜头,镜前视野中黏膜若光滑如镜(结肠黏膜),说明位置不对,镜子已滑落。若见黏膜红而有小颗粒(回盲移行部特有表现)说明操作正确,若镜像豁然开朗,见到绒毛状黏膜,即为成功进入回肠末端,充气、采图。

注意事项

前面的这部分做好了,一般的结肠镜操作就没问题了。

有人就要问了,这是一般情况,那“二般情况”怎么办?

正如患者生病不会按教科书来一样,患者的肠管也是形形色色,不按解剖书来。比如老年女性、肥胖、个子过高、腹部术后的患者,结肠镜操作较为困难;对于过度消瘦的患者,操作稍有不慎就容易穿孔。因此,操作者当遇到上述患者时,应小心、谨慎操作,避免给患者带来痛苦。

若遇到无法搞定的困难肠道,可以采取让患者变换体位、护士辅助腹部压迫(图5)等方式后,再尝试进镜。

注:脐下、耻骨联合上方2 cm(左);脐中央(中);脐上2 cm正中位(右)

图5  常见压迫点

同时,较易结襻的位置是乙状结肠、横结肠,外力按压的目的是让镜身在这两处有结襻趋势时,有个支点,避免弯曲结襻。

小结

方法讲得再多,关键还要多做,就如日常开车一样,天赋是一方面,多练习更为重要。严格要求自己,争取每一次操作都能进入回肠末端、每一次采集的图样都居中清晰,久而久之,技术就变得熟练了。

路漫漫其修远兮,让我们继续努力!

上一篇: European Radiology:肺...

下一篇: 幽门螺杆菌治好了,吃顿饭又会被感染?听听...


 本站广告