宫角妊娠是一种严重危及孕产妇生命安全的疾病，但是其发病机制尚不清楚且定义较模糊，国内外尚无明确的诊疗规范。马宁教授在《宫角妊娠宫腔镜手术要点》讲座中，对宫角妊娠的诊疗进行了讲解。本文对重点内容及临床常见问题进行了归纳总结，供大家参考！

一、定义

宫角妊娠是指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠。占所有妊娠的1/76000，占异位妊娠的2%～3%。

流产史、盆腔手术史、剖宫产史、辅助生殖技术的开展以及输卵管病理改变、子宫内膜异位症、黄体功能不足、子宫畸形、宫腔粘连等是相关危险因素。

妊娠结局：自然流产（39%）、宫角破裂（13.6%）等多样性结局，偶见足月分娩。

二、分型

按照孕囊生长趋势，宫角妊娠可以分成两种类型：Ⅰ型：孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，妊娠或可至中晚期。

Ⅱ型：孕囊主要向宫角外生长，宫角部有明显外凸，子宫角部肌层破裂和大出血风险高。

三、诊断

1、影像学检查：宫角妊娠诊断首选盆腔超声检查，经阴道超声较经腹部超声准确性高，必要时可行三维超声检查或磁共振成像检查（MRI）。

2、β-hCG测定：根据血清β-hCG水平无法判断胚胎着床部位，应结合患者的病史、临床表现和超声检查以协助诊断。

3、经阴道后穹隆穿刺：经阴道后穹隆穿刺是一种简单可靠的诊断方法，适用于疑有腹腔内出血的患者。当无内出血、内出血量很少或直肠子宫陷凹有粘连时阴道后穹隆穿刺阴性。

4、腹腔镜检查：Ⅱ型宫角妊娠时，腹腔镜检查可见子宫外形不对称增大，患侧宫角处明显外凸，血管丰富，孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带内侧的宫角处。腹腔镜不仅可以明确诊断，同时还可以进行治疗。

多在下列情况下使用：（1）清宫时器械到达患侧宫角，仍旧无法完全清除或难以触及妊娠组织，有宫角穿孔的可能时，可以在腹腔镜监视下清宫，发生穿孔时及时修补。（2）明确为Ⅱ型宫角妊娠，大部分妊娠组织不在宫腔内，宫角明显外凸时，可行腹腔镜下病灶切除及宫角修补手术。

四、鉴别诊断

宫角妊娠需要与宫内妊娠、输卵管间质部妊娠相鉴别。

宫内妊娠时，孕5周时阴道超声可以发现孕囊，孕囊直径通常为2～3 mm，全部孕囊被蜕膜包绕。

输卵管间质部妊娠与宫角妊娠鉴别困难。需要三维超声和MRI将妊娠组织是否与宫腔相通，子宫输卵管连接处、圆韧带、间质线征直观地呈现出来。

宫角妊娠：孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带内侧的宫角内，与宫腔相通。孕囊部分被蜕膜包绕，部分被肌层包绕，肌层厚度＞5 mm。间质线征阴性。

输卵管间质部妊娠：孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带外侧，与宫腔不相通。全部孕囊均无子宫内膜包绕；孕囊与宫腔之间可见1～9 mm间质线。孕囊靠近浆膜层且肌层不完整，厚度多＜5 mm。

五、治疗

1、Ⅰ型宫角妊娠

Ⅰ型宫角妊娠时，部分患者或可妊娠至足月并经阴道分娩，但部分患者仍有较高的流产风险和子宫角破裂的风险。Ⅰ型宫角妊娠的患者要求终止妊娠时，由于妊娠囊大部分在宫腔内，可以采用药物流产或“定点清除式”负压吸宫术。

期待治疗：清宫术后残留组织少（最大径线≤10mm），血清β-hCG较低并呈进行性下降，可等待残留组织自然吸收或排出。

宫腔镜治疗：清宫术后部分胚物残留或伴有部分胎盘植入时，宫腔镜手术有其独特优势。

腹腔镜治疗：术中如果发现妊娠组织仍有较多在宫腔外，无法清除；或者发生宫角穿孔、大出血时可行腹腔镜下病灶清除和宫角修补术。

2、Ⅱ型宫角妊娠

型宫角妊娠只有少部分孕囊在宫腔内，绝大部分妊娠组织不能通过负压吸宫术清除，常伴有胎盘植入，子宫破裂大出血风险高，需宫腔镜或腹腔镜辅助；必要时开腹止血。

早期、孕囊较小时，可在超声或宫内可视系统监视下试行“定点清除式”负压吸宫术，必要时在腹腔镜监视下清宫。

患者无明显腹痛且阴道流血不多，病情稳定，超声未提示有明显的腹腔内出血，残留胚物肿块平均直径不超过30mm，血清β-hCG水平<1000～2000U/L，在患者知情同意的情况下，可按照输卵管异位妊娠进行保守治疗。

六、常见问题解答

1、宫腔镜下行手术会不会有绒毛进入盆腔？

马宁教授：确实有可能。能把绒毛完整的清除出来最好，如果输卵管是通的，绒毛碎了有可能少量的进入盆腔，术后可以给一支米非司酮口服。这些微小的绒毛会不会导致后续的问题，需要我们密切随访，要注意宫角妊娠术后确实需要密切随访，因为它不仅仅是宫角妊娠的清理，还有继发动静脉瘘的情况。

2、宫角妊娠宫腔镜手术，扩张宫颈用什么？

马宁教授：我们做这种手术术前宫颈预处理，没有用类似海藻棒的方式，担心插海藻棒造成出血，有时候海藻棒不知道插多深，如果插出假道或者穿孔，手术就无法进行。在这种情况下，我们用的是间苯三酚预处理，在术前15分钟，间苯三酚两支80毫克溶于20毫升的盐水，静脉点滴，然后在超声或者腹腔镜监护下逐号扩宫，或者用宫腔镜细的检查镜先看一下再逐号扩宫，总之扩的方向别造成假道等。

3、宫腔镜下取胚，宫腔压力最多打到多大？

马宁教授：宫腔镜手术并发症之一就是灌流液吸收过多，虽然现在我们用的是双极电切，用的膨宫液是生理盐水，但我们仍然不希望灌入过多的水，因为灌入过多的水以后会发生体液的超负荷，所以能把宫角部膨起来的最小压力就可以，比如说能用100mmHg就别到120mmHg。膨宫压力和平均动脉压的压力差过大会增加灌流液吸收，特别是妊娠的患者，有开放的血管、血窦，在膨宫压力大的情况，膨宫液可能通过创面或者血窦以每分钟200毫升的速度灌入，十分钟就可以灌入2000毫升，就可能发生灌流液吸收过多水中毒，所以只要能够看清楚的最小压力就可以了。

4、先宫腔镜还是腹腔镜探查更好？

马宁教授：我建议先做腹腔镜探查，腹腔镜探查一是能够帮助鉴别，二是可以看看宫角部到底膨出来多少，先腹后宫。

5、清理宫角妊娠物体可否用有齿的钳子夹出来，不用电切环？

马宁教授：如果是盲夹我不建议，有齿的钳子盲夹可能把宫壁给夹住，宫角部的妊娠非常的窄深，在直视下进入小孔隙都不太容易，盲夹有可能夹到周围组织造成穿孔。直视下精准地夹是可以的，不推荐盲夹。

以上就是对马宁教授《宫角妊娠宫腔镜手术要点》课程内容的总结。