俯卧位通气

国家卫生健康委医政司司长焦雅辉在12月27日的国务院联防联控机制新闻发布会上介绍了关于“白肺”的治疗方案，提到需对患者采用俯卧位通气并配合给氧治疗。

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》对于新冠肺炎重症、危重症患者的支持治疗中同样提到，清醒患者建议实施俯卧位通气，且俯卧位治疗时间每天应大于12小时。而北京地坛医院蒋荣猛院长曾在朋友圈发文提醒，不管阳性还是已经转阴，只要有呼吸急促、憋气等呼吸困难症状，必须卧床休息，而且要趴过来（俯卧位）。

俯卧位通气为何能改善呼吸困难？

对于新冠病毒感染的重症患者来说，当疾病进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时，俯卧位通气是一种常见的治疗手段。

当ARDS患者处于仰卧位时，由于肺质量的增加，加上心脏和腹部内容物对肺下垂区域产生的压力，导致此区域大部分肺泡在吸气末不能产生足够的负压使气道开放，从而导致肺不张，最终导致低氧血症的发生。

而当患者转变为俯卧位时，肺密度重新进行分配，表现为一种相对均匀分布的状态。俯卧位时也解除了心脏和纵隔压迫带来的影响，使得背侧肺区原来塌陷的肺泡得以复张。

此外，从解剖学上看肺背侧区域质量要大于腹侧区域，因此背侧区域通气所增加的通气量要大于腹侧区域减少的通气量。加上肺血流在俯卧位时仍有相当一部分滞留于背侧区域，从而使得ARDS患者氧合得到改善。

清醒俯卧位通气的正确操作

新冠病毒感染重症患者表现不一，部分患者病情可在短时间内迅速加重，也有部分患者虽无明显呼吸困难但存在低氧情况，在无法及时到达医院治疗的情况下，清醒患者可采用俯卧位通气改善症状，同时积极联系医疗机构进行进一步诊治。《新型冠状病毒肺炎患者俯卧位治疗上海专家建议》中指出，无论是接受氧疗（包括无创呼吸支持）还是有创通气的新冠病毒肺炎患者，均应创造条件给予清醒俯卧位或经典俯卧位治疗。

清醒俯卧位治疗具体操作

物品准备：在普通病房进行的情形俯卧位需准备好软垫（可用毛毯折叠而成）、床单、毛巾和枕头若干，紧急呼叫铃或呼叫器，氧饱和度监测仪、氧疗装置、吸引器和抢救车等。如果在家中进行则需准备软垫（可用毛毯折叠而成）、床单、 毛巾和枕头若干，有条件的可准备指氧仪、家用制氧吸氧机等。确保至少2人协助操作。

翻转患者：把床摇平，协助患者翻转至俯卧位。第1个枕头置于患者胸部或腹部下方，第2个枕头置于患者前额下方，留出氧气面罩的位置。将患者头部转向自觉舒适的位置。

给氧：调整氧气管在可见范围内。确保氧气充满储气袋，面罩不会压迫患者面部。

优化体位：放置枕头，调整床角度，减轻受力部位的压力，提高患者舒适度。鼓励患者根据需求调整体外，若有不适及时寻求帮助。

监护：监测血氧饱和度、呼吸频率和患者舒适度。目标为脉搏血氧饱和度（SpO2）＞90%，孕妇目标SpO2＞92%。如果家中无指氧仪，家属应关注患者呼吸频率，正常人呼吸频率为12～20次/分，若患者静息状态下，呼吸频次＜12次/分或＞20次/分，甚至超过30次/分时需要提高警惕。如果呼吸频次不好观察，可通过胸廓活动频次来计数。

图片来源于《新型冠状病毒肺炎患者俯卧位治疗上海专家建议》

需注意，应密切关注患者情况，为患者提供触手可及的呼叫设施，如呼叫铃或手机等。只要患者能耐受，尽量保持俯卧位，也可在床上交替侧卧。此外，采用清醒俯卧位时，每次持续时间应根据患者氧合改善和耐受情况确定，一般维持俯卧位2～4 ｈ后变换为仰卧位1～2 ｈ，再改为俯卧位，每天可重复3～6次，建议每天总治疗时间尽可能＞12 h。

俯卧位通气并非人人适用

虽然俯卧位通气可有效改善ARDS患者的氧合情况，但此法并非人人适用，沈阳市第六人民医院急诊科副主任宋晓丹在接受《沈阳晚报》采访时提醒说，以下人群不能采用俯卧位通气：

俯卧位通气禁忌人群

严重的血流动力学不稳定的危重病患者；

颅脑外伤伴中、重度颅内高压者；

急性出血性疾病；

严重多发伤，伴颈椎、脊柱、骨盆、胸壁及腹部严重受损者；

严重颜面部创伤或近期颜面部手术；

近期气管手术、胸骨手术或骨科手术的患者；

近期腹部手术；

近期放置心脏起搏器（2天内）；

明确深静脉血栓治疗少于2天；

妊娠；

对俯卧位难以耐受者；

俯卧位后氧合指标反而恶化者；

室性心律失常的患者。

参考文献：

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会. 新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)[J]. 中华临床感染病杂志,2022,15(2):81-89. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-2397.2022.02.001.

[2]陈道南,田锐,王瑞兰. 清醒俯卧位通气和新型冠状病毒肺炎[J]. 中国中西医结合急救杂志,2022,29(1):104-106. DOI:10.3969/j.issn.1008-9691.2022.01.024.

[3]上海市新型冠状病毒肺炎临床救治专家组. 新型冠状病毒肺炎患者俯卧位治疗上海专家建议[J]. 中华传染病杂志,2022,40(9):513-521. DOI:10.3760/cma.j.cn311365-20220519-00186.

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