肺内这种实性结节延误诊断将致严重后果,但大部分医生却对是否手术犹豫不决

时间:2022-12-28 17:59:57   热度:37.1℃   作者:网络

前言:我们在公众号里分享了许多肺磨玻璃结节的病例,网络上也有很多磨玻璃结节的科普。虽说磨玻璃的诊断也做不到百分之百,但肺内有种实性结节却更是难点。延误诊断与治疗是常有的事,此前曾有位省外结友发现右肺实性结节2年多,看了好多大医院,都定不了性,后来当时到金华找我看,虽我也确定不了,但我仍主张他手术,最后是浸润性腺癌!近日又有一例,随访已经2年了,也是多处就诊确定不了,这次在外院查了PET-CT,考虑恶性,我看了CT,也极力主张其手术,结果真的是浸润性腺癌,而且有多组淋巴结转移,十分值得大家警惕。

患者某A,女性,56岁。没有明显呼吸道症状,检查发现左肺结节2年入院。她能提供的是2021年11月和2022年这次的CT资料。

先来看这次的影像:

病灶位于左肺下叶,夹在主动脉(绿色箭头)和左下肺静脉(黄色箭头)之间,是实性密度的结节,纵隔窗明显可见(红色箭头)。

病灶感觉有点推压下肺静脉,说明质地可能比较硬的。

病灶与下肺静脉间间隙欠清,但与主动脉尚有间隙,说明有一定的侵袭性。

病灶与支气管关系密切,此层面膨胀性不强。

上图粉色示支气管;绿色示主动脉;红色示病灶;黄色示肺静脉。与支气管之间没有显著间隙可见。

病灶表面似乎略有浅分叶状,局部有膨胀性。与肺静脉间隙不清。

上图层面感觉病灶有些膨胀感。

病灶整体圆形或类圆形。当边上没有明显结构阻挡时,类似圆形的。

上图是边缘区域。

影像初判断:

这个实性结节已经2年,部分层面有膨胀性,与周围结构部分区域间隙不清,但总体上边缘较为光滑,似乎不是典型恶性,但是不是因为位置的关系?如果没有结构阻挡,可能表面会更不平整。恶性是无法除外的。

影像对比:

我们来看2021年11月份的胸部CT平扫:

肺窗见病灶边缘膨胀感不强,与肺静脉间似有间隙存在。边缘密度不是很高。

上图是纵隔窗,见病灶实性,但与主动脉之间以及与肺静脉之间没有显著的推压,边缘相对较为平直,膨胀性不强。

而我们再来看2022年11月份的:

边缘整体感觉较1年前实了一点,而且有膨胀感。

纵隔窗见虽边缘较光,但对肺静脉有推压,说明有膨胀性。

影像再判断:

持续2年了的左肺实性结节,从形态上看因为它比较光滑,似乎不太像恶性。但前后对比还是有轻微的改变的,至少膨胀感较前明显。不过如果是恶性,似乎进展又太慢了一点,实性的病灶如果是肺癌,一般应该恶性程度会比较高,感觉应该进展要再明显点。不过若是低度恶性的肿瘤就极可能了,比如类癌之类的。所以我是主张其手术切除的。当然主要是病灶位置不好,如果手术,要切肺叶,而若最后良性的话,就感觉不划算。但若确实恶性,坐失良机,也是要追悔莫及的呀!

PET-CT影像:

PET是提示恶性肿瘤伴肺门纵隔淋巴结SUV摄取增高的。

最后结果:

结友在我们医院接受了“单孔胸腔镜下左下叶切除加淋巴结清扫术”。下面是病灶样子以及病理结果:

胸腔镜进胸后一看,明显是恶性肿瘤的样子,质硬、表面充血,胸膜略有皱缩

切下来后病灶其实是趴在肺静脉上,所以术后肿瘤大小是大于CT横断面上的大小的(纵向要长一些)。

剖面观病灶致密,切面灰白。

快速切片报肿瘤达2.8厘米,腺泡型为主,可见实性区。切缘阴性。

术后常规病理示浸润性低分化腺癌,腺泡型70%,高危的微乳头型加实体型再加复杂腺体共有30%。还见脉管、细支气管累犯以及STAS现象,脏层胸膜见累及,切缘阴性。淋巴结N1共8枚有6枚转移;N2共有13枚有6枚转移。后续必得基因检测,并需要辅助治疗。

感悟:

1、这个病例回头去看,假如2年前能提高警惕,或医生能建议其手术,是不是结果会好得多,会不会没有淋巴结转移,会不会就是1A期?这已经没有意义,因为无法假如。但我们要反思,要从这个病例的延误吸收教训,指导我们以后的临床决策;

2、磨玻璃结节的随访没有什么关系,早点开与迟点开区别不大,因为惰性,因为发展慢。但实性的不一样!从这个病例来看,肿瘤大小的增大并不是是否进展的唯一的依据,也许它并没有明显增大,但它却转移了。盯着病灶大小的变化来确定有无进展,大概并不能十分准确;

3、我一直强调和宣扬的是:我们要摒弃最后病理结果是什么,而是要从风险大小来考虑是否外科干预。就如此例,如果随访它真恶性和如果手术它却是良性,这两者之间如何平衡取舍的问题。在我的理念中,我强调:实性的病灶一旦恶性,它会转移扩散,会错失最佳治疗机会,所以即使不能十分肯定恶性,也可酌情考虑干预处理。当然,若最后却是良性,患方也要理解。当然术前可以通过PET-CT、气管镜下穿刺活检或其他手段尽量明确。下次我们分享一例气管镜下穿刺良性,从而随访,但在我的网络问诊建议下进行了手术,事后结果证实又是恶性的病例,同样是实性类似位置的病灶。所以综合危险因素的评估与权衡才是最要紧的。

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