药价中间商的诟病由来已久。

      “药品出厂-全国总代理-省级代理-药品招标采购-区市县级代理-医药公司-医院-患者”是传统的药品流通模式。一个药品出厂之后，需要经过多环节流通和多家商业公司的数次转手，才能最终到达医院和患者手中。

      每一次流通都将产生人员工资、医药代理商费用、招标费、广告费、公关费、代理商利润等费用，层层加码之后，药品实际销售价格与出厂价相去甚远。并且，在这种流通模式下，甚至出现了挂票经营、过票洗钱的企业。

      2011年，央视《每周质量报告》报道称，一些药品中间环节加价甚至超过6500%。减少流通环节无疑成为了破解药价虚高的关键点。近年来，政府针对药品价格虚高问题出台了诸多政策，如4+7集采。

      2019年，降低药品价格仍然是政策着力点之一。

      2019年10月，山东省发布《山东省公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施方案（试行）》，指出要在试点城市三级甲等综合医院选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品试行“一票制”，鼓励有条件的地区以市、县为单位采取联合采购、集中支付等形式，探索推行药品采购“一票制”。

      2019年11月15日，国务院下发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，通知指出，2020年，按照国家统一部署，扩大国家组织集中采购和使用药品品种范围。综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款，其他省份也要积极探索。这意味着“一票制”将在各省份逐步推广。

      药品“一票制”是指药品流通次数不得超过1次，医院和药企直接结算货款，药企和商业公司直接结算配送费用，可大幅降低药品流通费用，净化流通环境，促进行业信息透明，方便监管和追溯药品。

       而在此前，已经有不少省份出台了相关政策，鼓励或开始试点药品“一票制”，如广东省、浙江省、湖北省、山西省、陕西省、北京市和天津市等。作为先头兵，福建省早在2016年就明确要求医院在采购基础输液的时候，和药品生产企业直接结算，严格执行“一票制”。

资料来源网络，动脉网制图

       目前，已经开展试点的城市均是针对部分药品，在部分医院实施“一票制”，此次山东省的政策也是选择部分用量较大、市场供应渠道简单的药品试行“一票制”，尚未有省份针对全药品、全地区实施“一票制”，但是不少业内人士认为，全面推行药品“一票制”，或许真的不远了。

       “一票制”下，商业公司如何寻求新的利润增长点，药企该如何打造品牌、搭建营销网络，成为了业界探讨的重点。

       动脉网采访了名医众禾CEO姜强、药飞网络CEO肖凌飞、医药云端创始人点苍鹤等医药界相关人士，得到了以下观点：

       1、商业公司拥有大量人脉、资源，可通过建立零售端，收购药企和原料药企业等方式，打造新的利润增长点；

       2、短时间内，“一票制”难以覆盖至基层医疗地区、药店和小型医疗机构，商业公司可在这三个市场继续发力；

       3、没有创新能力的药企和没有终端渠道的商业公司会出局，行业集中度会进一步提高；

       4、药企需自行建立商务团队和营销网络，人力成本会加大；

       5、医保是否有能力垫付货款是药品“一票制”能否顺利实施的关键之一；

       6、大数据、人工智能和信息化手段可促进药品“一票制”顺利推行。

“一票制”是“两票制”的进阶版本

      从全面推行药品两票制到“一票制”试点，只用了两年多的时间。

      2016年末，国务院医改办等部委联合发布了《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见》，要求医疗机构，在药品验收入库时，必须验明票、货、账三者一致方可入库、使用。

      2017年1月9日，国家卫计委印发《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见（试行）》，宣告全国“两票制”的开始。

      “两票制”是指药品生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票，可减少药品流通环节，规范流通秩序，提高流通效率，降低药品虚高价格，打击非法挂靠、商业贿赂、偷逃税款等行为。“两票制”实施后，首当其冲受影响的就是大大小小的商业公司。

商业公司：转型成为CSO，布局基层医疗市场

      拥有终端渠道的商业公司应对“两票制”的方法是转型为CSO（合同销售组织）。通过CSO的身份，摆脱全国总代和省代身份，在局部地区和药企直接对接，抢占终端资源，和药企一起维护当地商业渠道，且不涉及票和货，只需要和药企签署咨询合同。

      另外，一些大型商业公司也通过布局基层市场、并购整合、药品零售等策略应对“两票制”。例如，华润医药完成了多个地市级项目并购，还通过并购方式，成功进入了江西、青海、新疆市场。集团年报显示，2017年上半年，华润医药的分销业务同比增速达到16%，并购业务贡献2%，医院直销业务同比增长20%。

药企：自建商务队伍和销售网络

      如果是经营规范、自有品牌、自建队伍开发终端的药企，不论是“两票制”还是“一票制”，对这类药企都没有太大影响。对于既无终端，又无品牌的药企来说，则需要自建商务队伍，搭建销售网络来处理发货、发票和回款事宜。

“两票制”降低药价的作用并不明显

      在具体实施过程中，不少业内人士发现，“两票制”并未起到显著降低药价的作用。

      过去，在过票公司帮助下，降低开票成本和规避提现风险是药企底价开票的两个主要目的。

      营改增之前，过票公司的开票成本远低于生产企业，因此企业选择底价开票，让经销商找过票公司开票，这样就可以节约成本。且代金销售的费用，必须找途径提现，大部分企业不愿承担这个风险，只能由经销商自行解决，因此过票公司又承担了提现的角色。

      营改增之后，过票公司的开票成本和企业相比不再有优势，企业也就不再找过票公司，转而直接自己高开，成本增加就不可避免了；另一方面，提现需求仍然存在，出于风险考虑，大部分企业还是会交给经销商处理，经销商还要找过票公司或者自己组建公司负责提现，提现成本和风险都将增加，增加的这两部分成本最终还是体现在药价中。

      另外，《经济》杂志曾报道称，“两票制”后，某些小型商业公司“换皮”成药企部门，进行倒票从而赚取配送费，并且存在逃票的现象。

      相比较之下，“一票制”的出台，显然更能保障药品价格，净化药品流通环境。

终端渠道和创新能力将成商业公司和药企的立足之本

      传统流通模式中，商业公司承担着垫资、配送两大功能。“一票制”后，商业公司转型成为CSO已经不可行，因为跨过了商业公司，医保直接和企业结算，商业公司不再起到资金垫付的作用，仅仅只有送货功能。

      通俗地说，“一票制”下，商业公司变成了快递员的角色，只剩下配送职能，利润空间被压缩。医药云端创始人点苍鹤谈道：“‘一票制’下，社会物流企业可能会趁势介入医药配送业务，对于药企来说，有了更多的药品配送的选择。”这对商业公司来说，则是又多了一分竞争压力。

商业公司：积极转型、拓展业务，寻找新的利润增长点

      药飞网络CEO肖凌飞表示：“‘一票制’改革的目的，是为了进一步优化医保支付及合理用药。这将会促使行业集中度进一步提升，对商业公司成本控制提出更高要求，没有服务能力和配送网络的商业公司将会出局，最后留在场上的一定是几家大型商业公司。”

      也有业内人士认为，消亡并不是小型商业公司的唯一结局。他们可以选择投靠药企，成为区域管理，也可以转型服务于医院等机构，脱离已有的运营模式，成为咨询类机构，还可以利用此前积累的宝贵资源，与社会物流企业对接，帮助他们开拓市场，实现共赢。

      一位受访者告诉动脉网，“一票制”后，药企倾向于选择配送价格更低的商业公司，商业公司的竞争点将聚焦在配送费用上，利润将变薄。对此，肖凌飞则认为，配送费不会是商业公司唯一的利润来源。

      肖凌飞谈道：“体量大、仓库周转率高、管理制度完善、配送能力强的企业确实会占据竞争优势，但商业公司也可以利用行业人脉和资源，通过并购整合、延伸产业链、收购药企等方式，打造新的利润增长点。”

      例如，上海医药收购了流通企业康德乐和药企乐普药业；国药控股正在积极拓展器械领域，加强自身器械渠道的构建；九州通将纯销重心放在了基层医疗市场，并推出了FBBC（“F”即上游药品生产企业，首个“B”即九州通，第二个“B”即终端药店和诊所，“C”即消费者。）业务，布局互联网医疗。这些措施均可一定程度上应对“一票制”带来的负面影响。

      另外，明医众禾CEO姜强认为，我国基层医疗市场分散、数量众多、单个机构单品种需求量小。因此，短时间内难以在基层医疗市场、诊所以及小型医疗机构全面推行“一票制”。商业公司在这三个市场依然有着无可替代的作用，可以继续在这三个市场发力。

药企：自建团队和营销网络，没有创新能力将出局

       推行药品“一票制”，药企受到的影响显然不如商业公司猛烈。“一票制”后，面对数量庞大的医疗机构，药企想要与医院终端实现对接以及信息交流，必须建立商务团队和搭建营销网络。

       另外，一位创新药研发企业的负责人表示，产品是药企的核心竞争力，不论“两票制”还是“一票制”，市场对创新药物的需求不会减少。肖凌飞也表示：“现在，很多药企销售的都是重复品种，‘一票制’下，过去通过商业公司过票及转移支付的难度进一步加大，没有创新能力和产品优势的药企会大量出局。”因此，广大药企需要专注产品质量和创新能力的建设。

“一票制”全国推行仍然任重道远

       点苍鹤说到，想要在全国范围内推行“一票制”，不会像“两票制”那样顺利，还需要解决一些关键问题。

       医保垫付问题。此前，商业公司承担了垫资的作用，保证药企及时收到货款。“一票制”实施后，药企能否及时回款成为行业关注的重点。

       业内人士认为，药企回款难问题或许可以从耗材“一票制”中借鉴经验。

       例如，2017年11月，浙江省药械采购中心开始运行浙江省医用耗材采购新平台。该平台实现了信息流、商流、资金流“三流合一”，鼓励变更采购订单发送方向，由医疗机构直接向生产企业发送订单，减少流通环节。平台上线当天，温州医科大学附属第二医院下达了10笔医用耗材采购订单，其中6笔订单在当天就完成了配送。8天后，供应商温州英特药业有限公司成功收款，回款速度明显加快。

       有受访者认为，随着后续医保垫付的普及，药企回款难问题可以得到妥善解决。但姜强对“一票制”在医院市场全面推开的态度并不乐观：“由于各地经济水平差异，‘一票制’结算需要医保有能力及时支付所有货款给医院或者直接结算给药企，如果只垫付一部分，将很难彻底解决药企回款难问题。”

       对此，点苍鹤认为：“在医保预付货款的前提下，药品回款得到了很大保障，如果能够像4+7集采那样约定付款期限的话，回款周期将大大缩短，这将大大减轻药企的回款和资金压力。但值得关注的是，药品生产、经营企业与医保直接结算货款，是否意味着药企与医保存在药品交易？——这与目前的医保购买定点医疗机构的服务有本质上的不同。医保是否需要成立一家专门结算药款的公司？而这家公司是否要获得药品经营许可证？这是否符合相关法律和政策要求？都需要审视。”

       基层医疗市场药品供应问题。姜强表示：“中国的基层医疗市场辽阔，‘一票制’下，是否能保障基层市场的药品供应仍然是一个值得思考的问题。

       相关利益方反对。有受访者提到：“‘一票制’”无疑会动某些人的奶酪。”例如，广东省曾在2007年提出的医药流通体制改革举措中率先提到“两票制”，但因遭到药企上书反对而搁置，直到2017年底才出台了“两票制”的相关实施方案。

       面对以上问题，姜强认为：“大数据、人工智能，以及信息化手段是解决方案之一，但是这种方案效果如何？是否有更好的解决方案？依然需要在实践中去探索。”

       肖凌飞表示：“‘一票制’有着对于降低药价、净化流通环境有着积极的意义，但现在谈‘一票制’全面推行为时过早，从试点到全面推行，还需要经过长时间的探索和打磨。”