超过40%的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）患者发生房颤（AF），并且与亚急性和晚期卒中风险的增加相关。在过去十年中，直接口服抗凝剂（DOACs）被证实是非瓣膜性AF患者的更佳选择，在需要口服抗凝剂（OAC）治疗的TAVR患者中使用频率越来越高。尽管目前关于AF患者管理的临床实践指南包括对生物心脏瓣膜（BHV）患者使用DOACs，但对于接受TAVR的患者尚无具体的建议。由于外科手术和经导管置换术存在操作及结构上的差异，目前尚不清楚DOACs是否适用于TAVR患者，以及维生素K拮抗剂（VKA）和DOAC在TAVR人群中的有效性是否相似。

因此，研究者通过使用美国国家心血管注册研究（NCDR）、美国胸科医师学会/美国心脏病学会经导管瓣膜病治疗注册研究（STS/ACC TVT）的相关数据，试图评估（1）出院时使用VKA与DOAC的AF患者特征；（2）VKA与DOAC用于TAVR和AF患者卒中预防的趋势；（3）出院后使用VKA与DOAC患者的1年卒中率、出血率和死亡率的比较。

研究方法

在2013年1月至2018年5月期间，于NCDR、STS/ACC TVT登记研究纳入成功进行TAVR的患者，排除既往有机械瓣膜史、1年内有卒中、1年内有院内心内膜炎、瓣膜内手术、TAVR转为心脏直视手术、院内死亡、出院药物中未记录OAC或超过1种OAC（图1）。

图1. 纳入及排除标准

主要结局为1年卒中发生率。次要结局包括短期和长期结局；长期次要结局为1年出血事件、颅内出血和死亡率；短期次要结局为30天内血栓形成、心肌梗死、瓣膜相关再入院、非瓣膜相关再入院和死亡率。

研究结果

研究最终纳入21，131例患者；出院使用VKA患者13，004例（61.53%），使用DOACs患者8127例（38.46%）（图1）。研究人群中位年龄为83岁（78-87岁），男性为11，982例（56.70%）。在使用DOACs的患者中，7141例（8.79%）使用达比加群出院，7413例（91.21%）使用Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）出院。人口学和基线特征见表1。两组间既往卒中、既往AF或短暂性脑缺血发作的情况相似；两组中位CHA2DS2‐VASC评分均为3分，VKA和DOAC组中位抗凝和AF危险因素评分分别为6分和5分（P<0.001）；DOAC出院患者的住院时间较VKA出院患者短（3天 vs. 4天，P<0.001）；出院时，DOACs组患者接受阿司匹林、P2Y受体抑制剂或三联抗血小板治疗的可能性低于VKA组（P<0.001）。

表1. TAVR、诊断为AF、出院接受口服抗凝治疗患者的基线特征

图2显示了2013年至2018年间TAVR和AF患者口服抗凝治疗的时间趋势。随着时间的推移，DOAC的使用逐渐增加，从2013年的10%增加到2018年的55%以上。从2013年到2018年，DOAC的使用量增加了5.5倍。

图2. 2013-2018年TAVR患者和AF患者口服抗凝治疗的时间趋势

图3显示了长期主要和次要结局的累积发生率。对于主要结局，共有446例患者在1年间发生卒中事件；278例患者接受VKA治疗，168例患者接受DOAC治疗。两组之间的累积卒中发生率没有显着差异（2.51% vs. 2.37%，P=0.485），这在经多变量调整后依然存在（调整后HR 1.00，95%CI 0.81-1.23；P=0.980）（表2）。

表2. VKA与DOACs治疗AF患者的1年预后

对于长期次要结局，2582例患者发生出血（VKA组1775例，DOAC组807例）。在接受DOAC治疗的患者中，1年出血率较低（11.9% vs. 15%，P<0.001；调整后HR 0.81，95%CI 0.33-0.87；P<0.001）；颅内出血发生率较低（0.33% vs. 0.59%，P=0.014；调整后HR 0.54，95%CI 0.33-0.87；P=0.011）。DOAC治疗组的未调整累积全因死亡率为15.8%，VKA治疗组为18.2%。这种差异在多因素调整后仍然存在（调整后HR 0.92，95%CI 0.85-1.00；P=0.043）。

在30天的短期次要结局中，VKA组和DOAC组的全因死亡率（1.45% vs. 1.41%，P=0.853）、心肌梗死（0.15% vs. 0.19%，P=0.483）、血栓形成（0.01% vs. 0.01%，P=0.725）和瓣膜相关入院（1.19% vs. 1.08%，P=0.472）的未调整累积发生率相似。VKA组非瓣膜相关的再入院率略高（12.1% vs. 11.1%，P=0.046）。

图3. TAVR术后的1年结局

研究结论

在对接受TAVR的美国AF患者的大型临床数据注册分析中，研究者发现使用VKAs和DOACs的1年卒中风险相似；与VKA相比，使用DOACs与出血、颅内出血和颅内出血风险降低相关。

原始出处：

Tanawuttiwat T， Stebbins A， Marquis-Gravel G， et al. Use of Direct Oral Anticoagulant and Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation after Transcatheter Aortic Valve Replacement： Insights From the STS/ACC TVT Registry. J Am Heart Assoc. 2021 Dec 31：e023561. doi： 10.1161/JAHA.121.023561. Epub ahead of print. PMID： 34970918.