缺血性卒中具有高发病率、高致残率、高病死率及高复发率等特点，卒中后应尽早开始二级预防。预防缺血性卒中复发需要制定针对病因和危险因素的措施和标准化策略，缺血性卒中二级预防策略包括抗栓治疗、降脂治疗、血压管理和血糖管理等，这对降低卒中复发至关重要。

目前循证医学证据充分的抗血小板药物包括：阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫复方制剂等。我国临床较多将阿司匹林和氯吡格雷作为非心源性卒中的二级预防长期用药。既往CHANCE和POINT研究提示，阿司匹林联合氯吡格雷的联合抗血小板治疗可以显著降低高危非致残性缺血性脑血管事件患者人群3个月缺血事件的发生风险。

然而，在应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗时，还应考虑个体化治疗，CHANCE研究亚组分析发现，药物基因组学差异如CYP2C19、ABCB1基因多态性等可能是影响氯吡格雷联合阿司匹林治疗预后差异的因素。

为了进一步在CYP2C19功能缺失的携带者中，比较替格瑞洛和氯吡格雷对卒中的二级预防的作用差异，来自首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授团队开展了CHANCE-2研究，相关结果于2021年10月28日在《新英格兰医学杂志》（NEJM）在线发表。

研究人员在中国的202个中心进行了一项随机、双盲、安慰剂对照的试验，涉及携带CYP2C19功能缺失等位基因的轻微缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者。患者在症状发生后24小时内按1:1的比例被分配接受替格瑞洛（第1天180mg，第2-90天，每天1次90mg）+氯吡格雷安慰剂治疗，或接受氯吡格雷（第1天300mg，第2至90天75mg，每天1次）+替格瑞洛安慰剂治疗；两组均接受阿司匹林21天。主要疗效结果是90天内新发中风，主要安全结果是中重度出血。

试验分组流程

结果显示，共有11255名患者被筛选，6412名患者被纳入试验，其中3205名被分配至替格瑞洛组，3207名分配到氯吡格雷组。患者的中位年龄为64.8岁，33.8%为女性；98.0%属于汉族。替格瑞洛组有191人（6.0%），氯吡格雷组有243人（7.6%）90天内发生中风事件，替格瑞洛总体降低23%的风险（HR=0.77；95%CI：0.64-0.94）。

次要结果一般与主要结果的方向相同。替格瑞洛组有9名患者（0.3%）发生严重或中度出血，氯吡格雷组有11名患者（0.3%）；分别有170名患者（5.3%）和80名患者（2.5%）发生任何出血。

两组患者90天主要结局差异

在携带CYP2C19失活等位基因的轻型缺血性卒中或TIA中国患者中，应用替格瑞洛后的90日卒中风险略低于应用氯吡格雷。两组的重度或中度出血风险无差异，但替格瑞洛组的出血事件总数超过氯吡格雷组。

 

参考文献：

Ticagrelor versus Clopidogrel in CYP2C19 Loss-of-Function Carriers with Stroke or TIA. DOI: 10.1056/NEJMoa2111749