2021年4月16日，在第七届中国心电生理和起搏青年论坛（CYES 2021）暨中国房颤中心联盟左心耳封堵工作委员会成立大会中国房颤中心建设培训会议上，艾多沙班医保宣传会成功召开。会议由中国房颤中心联盟主席、武汉大学人民医院黄从新教授担任主席，中国房颤中心联盟副主席、武汉大学人民医院黄鹤教授担任主持，中国房颤中心联盟副主席、徐州医科大学附属医院陈明龙教授，中国房颤中心联盟常务委员、宁波市第一医院储慧民教授，中国房颤中心联盟常务委员、武汉大学人民医院唐艳红教授、上海交通大学医学院附属新华医院王群山教授，华中科技大学同济医学院附属协和医院汪朝晖教授，武汉大学中南医院万静教授，中国房颤中心联盟常务委员、大连医科大学附属第一医院夏云龙教授和中国房颤中心联盟副主席、浙江大学医学院附属第一医院郑良荣教授作为嘉宾出席了本次会议。在中国房颤中心联盟常务委员、武汉大学人民医院杨波教授，中国房颤中心联盟副主席、北京大学第一医院周菁教授和中国房颤中心联盟常务委员、同济大学附属东方医院杨兵教授分别介绍了艾多沙班剂量调整方案探索及其在伴不同特殊临床情况的房颤患者中的应用后，与会专家就房颤抗凝中的热点问题进行了讨论和分享，为我国房颤患者抗凝治疗提供了重要参考。

黄从新教授：国家医保为NOAC应用提供重要支持和保障

图片中国房颤中心联盟主席、武汉大学人民医院黄从新教授

2020年欧洲房颤指南已明确推荐，对房颤患者血栓栓塞事件预防，应优选新型口服抗凝药物（NOAC）。对不同患者我们应该有不同的抗凝选择。艾多沙班作为Xa因子抑制剂为房颤抗凝提供了新的合理选择，值得我们高度关注，因为其Ⅲ期临床试验即ENGAGE AF-TIMI 48研究提示艾多沙班在亚裔人群中具有一定优势。国家医保对我们应用NOAC进行房颤血栓栓塞事件预防提供了非常重要的支持和保障，但也需要注意，以艾多沙班为例，进入国家医保目录并不等同于能够在全国实现顺利落地。希望各位专家在所在城市和医院努力争取相应的政策支持，真正将这种药物带给每例需要的患者，真正为他们防治栓塞事件，带来最优或者相对更优的效果。

精彩讨论集锦

DISCUSSION

中国房颤中心联盟副主席、浙江大学医学院附属第一医院郑良荣教授

郑良荣教授：房颤患者很多情况下会合并使用其他药物，这些药物与抗凝药物之间的相互影响值得临床关注。例如决奈达隆和胺碘酮都是临床常用的抗心律失常药物，NOAC能否与其联用取决于其不同的药代动力学和药效学特点，艾多沙班已经被证实可以与这些常用药物联用，这为我们临床医生对房颤患者的抗凝治疗提供了便利，有更多的手段可供选择。

华中科技大学协和医院汪朝晖教授

汪朝晖教授：艾多沙班有两个显着特点：一是在亚洲人群中证据明确，疗效和安全性都非常可靠，这是一个很大的优势，对中国人群有重要的借鉴意义。第二，艾多沙班的剂量研究非常全面。一般人群采用标准剂量60 mg；对肾功能不全CrCl小于50ml/min、体重≤60 kg以及联用强P-gp抑制剂的人群，剂量减至30 mg；去年ESC会议上公布的研究显示，对于≥80岁且合并特殊情况包括联用抗血小板药物以及既往出血病史等的高龄患者，艾多沙班15 mg能够改善主要的血栓栓塞和相关死亡事件，同时出血风险与对照相比无统计学差异。艾多沙班的各种剂量研究为我们日常实践提供了很好的帮助。

中国房颤中心联盟副主席、徐州医科大学附属医院陈明龙教授

陈明龙教授：我国目前房颤患者总体抗凝比例还有很大提升空间，且依从性相对较差，还存在一些错误理念，譬如用阿司匹林抗血小板来代替抗凝治疗等。如何提高有适应证患者的抗凝治疗率，增加依从性，是我们需要考虑的重要问题，NOAC在这个过程中无疑会发挥促进作用。NOAC目前应用比例不高，因为患者主要考虑三方面即有效性、安全性和经济性。艾多沙班进入了国家医保，相信其价格优势会对抗凝治疗改善发挥很大的推动作用。

中国房颤中心联盟常务委员、大连医科大学附属第一医院夏云龙教授

夏云龙教授：让我们印象深刻的一点是，在几项NOAC随机对照研究中，艾多沙班的ENGAGE AF-TIMI 48研究中对照组华法林的治疗窗内时间（TTR）最高，即使与TTR如此高的华法林相比，艾多沙班同样展现出非劣效的研究结果。从这个角度上，我们对艾多沙班的信心会更强一些。这项研究的亚组分析也为我们对特殊患者的抗凝选择提供了证据支持，在高龄、亚洲人群、合并肾功能不全或冠心病等患者亚组中，艾多沙班都显示出非常好的安全性获益。希望未来通过真实世界研究或者针对某类人群（如合并冠心病、PCI等）开展随机对照试验，为这些人群的抗凝治疗提供更多直接的循证医学证据。

武汉大学中南医院万静教授

万静教授：目前NOAC研究很多都是非劣效性结果，即卒中等血栓栓塞事件预防不劣于华法林，安全性上有优势。而ENGAGE AF-TIMI 48研究发现在亚洲人群中艾多沙班相对华法林可以降低卒中/体循环栓塞（SEE）风险，能够带来显着的临床净获益，且荟萃分析显示艾多沙班使伴冠心病的房颤患者的心血管死亡风险下降31%，因此艾多沙班是未来一个非常好的抗凝选择方向。另外，老老年患者常合并肾功能不全以及冠脉疾病等，这类人群抗凝治疗可以选择小剂量艾多沙班，让患者既能获得血栓栓塞预防效果，又减少出血的影响。

上海交通大学医学院附属新华医院王群山教授

王群山教授：目前非瓣膜性房颤（NVAF）患者群体中，合并肾功能不全的比例将近25%，以往应用华法林抗凝会伴随出血风险的增加。NOAC与华法林相比得到非劣效的结果，但显着降低大出血事件。因此合并肾功能不全的情况下，我们更倾向于选择NOAC，但很多时候我们难以确定具体选择哪种NOAC，选择哪个剂量。研究证实，艾多沙班对轻、中度肾功能不全患者都能够有效预防血栓栓塞事件，同时明显降低出血尤其是大出血风险。这让我们对合并肾功能不全的房颤患者的抗凝治疗更加有信心。艾多沙班已经进入我国国家医保目录，无论对患者还是医生这都是一个福音，让我们有了更多的选择。

中国房颤中心联盟常务委员、宁波市第一医院储慧民教授

储慧民教授：房颤患者有很多存在一些特殊情况，譬如老年、合并肾功能不全等，对这些患者如何选择和调整抗凝药物是临床关注的话题之一。从目前的循证医学证据来看，艾多沙班在这些人群中的应用有非常好的结果。ENGAGE AF-TIMI 48研究等明确证实，在患者CrCl 15~50ml/min的情况下，可以应用艾多沙班抗凝治疗，有效性和安全性都有保证，其应用范围相对其他NOAC更为广泛。中国人群虽然属于亚洲人群，但可能还存在一些特殊性，未来我们希望总结更多的中国房颤患者艾多沙班应用经验，将它利用得更好。

主题发言

KEYNOTE SPEECH

杨波教授：追本溯源，有“里”可循 —— 艾多沙班剂量调整方案的深层逻辑和价值分析

中国房颤中心联盟常务委员、武汉大学人民医院杨波教授

药效学、药代学和剂量方案探索发现，艾多沙班血药浓度与抗Xa因子活性线性相关；QD给药可持续作用24 h，且与BID给药相比，QD给药出血风险更低；中度肾功能不全和强P-gp抑制剂联用会增加艾多沙班总暴露量和谷浓度，减量50%可使其出血风险降至基准水平；低体重增加艾多沙班暴露量。ENGAGE AF-TIMI 48研究证实，基于临床因素（体重≤60kg、CrCl30-50 ml/min、联合强P-gp抑制剂）调整艾多沙班剂量可优化缺血/出血风险平衡，且简便可行；艾多沙班 60/30 mg可有效预防卒中/SEE并显着降低出血风险，从60 mg减量至30 mg的疗效与华法林相当，出血风险更低。真实世界研究印证，艾多沙班在临床实践中安全有效，出血事件发生率低，且依从性好。

周菁教授：源自亚洲，为凝而来——艾多沙班是亚洲房颤患者的抗凝优选

中国房颤中心联盟副主席、北京大学第一医院周菁教授

亚洲患者卒中和出血风险均更高，且华法林治疗的TTR远低于欧美国家。ENGAGE研究亚组分析证实，艾多沙班使东亚人群较非东亚人群获益更显着，使东亚人群卒中/SEE风险降低47%~50%，大出血风险降低39%，颅内出血风险降低达69%，实现显着临床净获益。对合并冠脉疾病（CAD）的患者，艾多沙班的卒中/SEE、心肌梗死（MI）、卒中获益更显着，而无论是否合并CAD，艾多沙班均显着降低出血风险。联合用药方面，华法林与胺碘酮联用出血风险增高，而艾多沙班与胺碘酮联用疗效和安全性均不受影响。另外，艾多沙班可与决奈达隆联用，且1天1次口服，是经真实世界研究证实持续治疗率显着高于华法林和利伐沙班的极简抗凝策略。

杨兵教授：“肾”重之选——艾多沙班在肾功能不全患者中的抗凝获益和东亚应用经验

中国房颤中心联盟常务委员、同济大学附属东方医院杨兵教授

肾功能不全与房颤并存时血栓栓塞和出血风险显着增高。华法林可能通过促进肾血管钙化，导致肾功能下降。指南推荐房颤合并慢性肾脏病（CrCl≥15 ml/min ）患者可选择NOAC抗凝治疗。ENGAGE AF-TIMI 48研究亚组分析证实，艾多沙班有效预防肾功能不全患者的卒中/SEE，非劣于华法林；且无论肾功能如何，艾多沙班均显着降低大出血和致命性出血风险，优于华法林，净临床获益更优。真实世界研究证实，无论肾功能如何，艾多沙班60 mg的卒中/SEE、大出血、全因死亡率均有低于华法林的趋势；且持续治疗率更高，依从性更好。韩国数据显示，在CrCl≥80 ml/min或＞95ml/min的人群中，艾多沙班与其他NOACs一致，降低卒中、全因死亡、综合终点以及出血风险均非劣于华法林，因此这类东亚患者均可服用艾多沙班。

总结

CONCLUSION

要知其所以然，重视循证和个体化，抓主要矛盾

黄从新教授指出：第一，无论艾多沙班还是其他沙班类药物，无论抗凝还是其他药物，医生在使用时不仅要知其然，还要知其所以然。以艾多沙班为例，一定要了解艾多沙班的作用机制、代谢途径等，才能明确哪些患者适合使用。第二，指南和循证医学非常重要。经验时代已经过去，要将循证医学研究结果排在首位，来指导临床，作为选择和调整的依据。第三，注意普遍性和特殊性的有机结合。以肾功能不全患者为例，患者年龄不同、基础疾病不同、身体状况不同，艾多沙班的应用就可能应该不同。第四，要抓主要矛盾，尤其对老年患者。若患者以缺血性卒中为主，出血性卒中可能性虽然存在，但弱于缺血性卒中，则毫无疑问应先考虑抗凝；若患者出血性卒中可能远大于缺血性卒中，则建议慎重考虑是否抗凝。若患者房颤的确需要抗凝，但存在其他危及生命的问题如呼吸衰竭等，则应该首先解决呼吸衰竭等问题。这一观念可以延伸到各个方面，永远都要记住抓主要矛盾，解决矛盾的主要问题，这一点永不会错。