文 |仇雨临 中国人民大学中国社会保障研究中心 教授

2021年4月，国务院办公厅印发了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，要求建立健全职工医保门诊共济机制，改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。近日，全国多个省份纷纷出台本省建立门诊共济保障机制的具体办法，中国医疗保险（ID：zgylbxzzs）特就相关热点问题对话中国人民大学中国社会保障研究中心教授仇雨临，以下为访谈实录：

中国医疗保险：职工医保门诊共济政策目前已经在全国落地，很多地区处于过渡阶段中，您认为这时候应该注意哪些事情，如何平稳过度？

仇雨临：医保待遇包括住院和门诊两部分，过去受制于基金负担能力和管理能力，门诊保障一度处于缺位的状态，但门诊保障是医疗保障的基本和必要内容，从整体看缺失门诊保障的医疗保障待遇是不完整的。

当前，职工医保门诊共济政策已经在全国落地，但是全国门诊共济保障政策内容不一致。一方面，从保障类别上看，有慢性病、特殊病的门诊保障以及普通门诊保障，而即使在开展慢病和特殊病保障的地区，具体的病种选择也有很大差异；另一方面，从保障水平上看，具体病种的支付比例或是普通门诊保障的费用支付比例也存在差异。这些差异的存在既不利于基本医疗保障权益的均等化，也不利于地区间医保关系的转移接续和跨区结算。因此，从保障的长远效果来看，逐步统一到一般门诊是今后的发展方向。在这样的背景下，各地发展的阶段也是不一样，如有些地区是以高血压、糖尿病的慢性病种保障为主，但是部分经济发展程度较高的地方早已实现了普通门诊的费用保障，而有的地区正在逐步向普通门诊过度。因此，职工医保门诊共济政策在落地过程中也不是一刀切的，需要注意地方与中央政策的有序衔接，以及各地新老政策间的衔接。对于已经实现普通门诊统筹的地区，维持现行待遇稳定；对于正在推开慢病门诊保障的地方，以中央整体规划为参照，保持步调一致“不掉队”。

中国医疗保险：退休职工和在职职工的政策如何衔接？

仇雨临：关于退休人员和在职职工的门诊待遇，实践中部分地区退休人员报销比例相对职工较高，同时个人账户改革后退休人员个人账户仍然划入资金，这是制度转轨过程中不可避免产生的转制成本，是对退休人员的照顾政策，这类政策短期内还要延续，确保制度平稳过渡。此外，由于退休人员是慢病多发、医疗费用支出较高的群体，属于医疗保障和医疗服务的重点人群，《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《指导意见》）提出对“随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜”，长期来看也是优化待遇结构、精准保障的选择。

中国医疗保险：职工医保开展门诊共济，将个人账户划转至门诊统筹的基金应该如何管理？

仇雨临：职工医保开展门诊共济后门诊统筹基金支出会出现较大的增量，对于基金的管理需要从两方面考虑，一方面是门诊服务本身的管理，另一方面是对门诊保障基金的管理。

一方面，门诊服务有一些其天然存在的局限性，包括从患者角度来看，门诊的门槛低，使用更频繁，对患者的约束困难较大，容易造成过度使用；而从医疗机构来看，门诊就诊量大，若持续以按项目付费为主，也容易导致“过度医疗”，监管困难。因此，对门诊统筹基金的管理首先应该是规范门诊医疗行为，包括落实分级诊疗，强化基层卫生服务建设，减少“小病大治”，尤其是日常“小病”对三级医疗机构就诊量的冲击。

另一方面，具体到门诊统筹基金的监管，首先需要设置相对合理的起付线、封顶线和支付比例，实践中有部分地区存在起付线和封顶线都过低的情况，也存在门诊封顶线过高的情况，这两种都是不可取的，前者没有起到门诊保障的实质作用，后者会刺激过度医疗，而相对科学合理的支付标准应是既能针对性减轻群众就医负担，又能避免医患双方的道德风险。其次，完善门诊统筹协议管理。将基金监管的重点前移，明确和细化协议内容，通过协议强化对医疗机构的门诊医疗服务监管。第三，结合本地实际，选择科学有效的支付方式，如实行总额预算下门诊按人头付费，门诊按人头结合家庭签约医生付费、医共体打包付费，对不宜打包付费的门诊费用可按项目付费等；甚至从长远看，可参考国际成功经验，探索“门诊版DRG”（门诊病例分组）等多元复合型付费方式，以支付方式约束不合理的门诊医疗行为。最后，借助智能监管等手段，监测患者的门诊医疗行为和医保基金使用频率、方向，如同一患者同一疾病不能同时在几家医疗机构就医，特定的病种保障只针对特定的持卡人等。《医疗保障基金使用监督管理条例》明确提出“参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受”，可以依法对患者的违规行为进行约束和惩罚。

中国医疗保险：职工医保个人账户开展家庭共济之后，个人账户的使用如何规范？个人账户的基金管理应该注意哪些问题？

仇雨临：《指导意见》对个人账户的使用做了规范性说明，界定了“主要用于”“可以用于”“探索”“不得用于”等几种情况。其中，个人账户主要用于个人在定点医药机构发生的政策范围内的自负费用，可以用于家庭成员的医疗费用，探索用于参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费，不得用于公共卫生等不属于基本医疗保险保障范围的支出。这些规定基本涵盖了常见的个人账户使用支出内容，但是，各个地方在具体执行中仍需要有更明确的说明和依据，例如个人账户是否可以应用于购买商业健康保险，或是政府支持的“惠民保”等项目，如何界定支出的费用是否用于个人、配偶、父母、子女等家庭成员，这些问题仍需进一步的厘定。

此外，当个人账户中的基金完全来源于个人缴费时，此时个人账户的性质是个人所有还是公共基金？如果是个人所有是否还需要具体精细的管理，如果是公共基金或是双重属性，又如何界定其中的界限？

但无论具体属性如何，个人账户基金最终服务目标还是职工个人及其家庭成员的就医费用。相对于监管而言，简化个人账户使用的服务方式十分重要。如何加强服务供给，制定便捷的操作方法，使个人账户发挥到其应有的功能，是个人账户使用和基金管理中需要关注的领域。

中国医疗保险：居民医保门诊统筹待遇水平处于较低状态，该如何提升居民医保的门诊统筹资金的利用效率？

仇雨临：《指导意见》提出要同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹，并逐步提高保障水平。当前，居民医保受限于基金规模，门诊统筹待遇仍处于较低水平，各地可以基于现有统筹基金的运行情况，针对性的制定门诊保障政策。对于统筹基金结余较多的地区，可以探索制定普通门诊的费用保障政策；而统筹基金没有结余或结余少地区，可以考虑先从高血压、糖尿病的两病门诊保障开始，本着尽力而为、量力而行原则，先解决使用范围广、个人负担重、治疗周期长的关键重点领域，即多发病、常见病的保障；然后逐步由病种保障向费用保障过渡，建立和开展普通门诊统筹，不能一蹴而就。如前所述，与职工医保门诊统筹基金管理一样，从规范门诊医疗行为，支付方式和患者就医监管等方面提升居民医保门诊统筹资金的利用效率。同时，做好门诊与住院的统筹衔接，将门诊服务与住院服务作为医疗服务的整体进行通盘考虑，立足系统连续的健康服务的整体性来提高门诊统筹资金的使用效率。

来源：新浪医药。