有些差错，是有意无意设计出来的。

2月3号FDA官网宣布，Apotex公司有两批注射剂召回，原因是包装中的注射剂针筒错误。

正常的状态是刻度标识100㎎/ml，但错用了标识150㎎/ml的注射器，而应该用150mg/ml的注射器又错用了100㎎/ml的。

换句通俗话来说，该放筷子的花生米放了吸管，该放吸管的饮料放了筷子。

这错误严重吗？

我们知道一点，能把买不买的权利完全下放到患者自己手中的，叫OTC用药，比如风油精；

把能不能买的权利留给医生的，叫处方药；

把药品如何使用的权利必须留给护士的，多是注射剂。

这些权利对应着药物的使用风险，比如万古霉素，护士给你打好吊瓶，你自己把滴速调快了，就可能引发“红人综合征”的副作用。而Apotex这涉事药品正是此类需要特别注意的，依诺肝素钠。

经查同类药物的说明书，这类药本身是用来预防静脉血栓栓塞性疾病，治疗深静脉栓塞，治疗不稳定性心绞痛及Q波心肌梗死等。使用中甚至会根据体重来调节剂量大小，用量大了可能会增加出血风险，用量小了容易出现血栓。所以其精度的准确性是用药安全的基础，而根据官方说法，这是在客户投诉调查期间被发现的，尚不清楚有无不良事件发生。

不过可以确定的是，除非这两个产品的产量完全一致，否则必定是多因素完成的结局。

如果产量、生产日期完全一致，那么错误出在生产包装、质检、入库等流程，毕竟任何一个流程都有可能卡住。

还记得小林化工那混入了安眠药的脚癣药吗？错误导致发生次生事件，多人伤亡。这次同样是多流程同时出错才出现的，在某种程度上可以用高情商的说法，就是公司的质量体系运行有极大的提高空间；当然，低情商的说法容易惹祸，我就不说了，这节骨眼就别惹上跨国官司了。

毕竟Apotex是大企业，历史悠久，年销售额也是以亿计。犯这样的低端错误，不应该。

说到这里，和题目里“搭配天平卖”有啥关联？

当然有，这里犯的错是操作问题，是可以通过内部人员干预实现纠偏的。但有些错误，只是内部操作是不够的。大家看下这个说明书截图，已经与图片版说明书做过对比，没有差异。

一袋20克，一天一共吃20克，但一天吃三次。没毛病？

这种20/3除不尽的问题我们就不提了，但同样牵涉到一个分配问题，你让患者如何把药分成三份？

现在厨房秤常见的最小称量值是能满足三克的，但这个分配的工作不应该交给病人。除非是这药特别牛，独家，全是哭天喊地的刚性需求者，否则卖的好才奇怪。

从企业生产角度讲，20克一袋确实有更好的优势，比如装量要求是1%内的差异，那么0.2克；但如果是7克一袋，同样的装量差异规定，就成了0.07克（这里关于装量差异的规定，我只是举个例子，具体多少可以自己查药典等法规）。

0.2克的差异必然比0.07克更容易检出，这相当于把用药差错的风险做了转移，由患者承担。当然，这药成分里看应该没啥风险，但并不意味着这样的包装就合理。最起码一点，你让开了袋的药咋保存？污染风险增加了，如果患者开了袋又舍不得扔，那么不良事件的发生概率也增加了。

能用设计来改善的，就不要懒惰。千万不要用战术上的勤奋，来掩盖战略上的懒惰。不然，药企成千上万，同类产品众多，干嘛要买你的？不人性化的产品，不可能永远有生命力。

人性化，是所有产品的必走路。给患者方便，就是给自己带量。可以说，这样反人性操作的药如果经营不善，没有一个决策者是无辜的。

来源：新浪医药。